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右侧乳腺癌术后护理个案

一、病例介绍

患者李女士，50岁，因“发现右侧乳腺肿块1月余”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限可见一大小约2.5cm×2.0cm的低回声结节，边界不清，形态不规则，血流信号丰富；乳腺钼靶提示右侧乳腺外上象限可见一高密度肿块影，边缘毛刺状，考虑恶性可能。患者于2025年11月10日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中切除右侧乳腺组织及同侧腋窝淋巴结，术后病理提示：右侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移2/15。患者术后生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%。

切口情况：右侧胸部切口长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

引流情况：右侧腋窝及胸骨旁各留置一根负压引流管，引流液呈淡血性，量约50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛，评分为4分。

肢体活动：右侧上肢因手术及引流管限制，活动受限，手指可轻微活动，肘部以下无法抬高。

（二）心理社会评估

患者得知自己患乳腺癌后，情绪低落，对疾病预后感到担忧，担心术后影响外观及生活质量，存在焦虑、恐惧心理。患者家属对疾病认知不足，对术后护理缺乏信心。

三、护理问题

疼痛：与手术切口、引流管刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后外观改变及生活质量下降有关。

躯体活动障碍：与手术切口疼痛、引流管限制有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食、伤口护理等相关知识。

潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每日2次，口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

体位护理：协助患者取半卧位或平卧位，避免右侧卧位，减轻切口张力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通，倾听患者的感受和需求，给予患者情感上的支持和安慰。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗方法、预后及术后康复知识，增强患者的信心。

介绍成功案例：向患者介绍同病种术后康复良好的案例，鼓励患者积极面对疾病。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，增强患者的归属感。

（三）躯体活动障碍护理

早期活动指导：术后第1天，指导患者进行右侧手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次。术后第2天，指导患者进行肘部屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第3天，指导患者进行肩部小范围活动，如前屈、后伸，每次15-20分钟，每日3-4次。

引流管护理：妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。

协助生活护理：协助患者进行洗漱、进食、翻身等生活护理，避免患者过度活动影响切口愈合。

（四）知识宣教

康复锻炼指导：详细讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者循序渐进地进行功能锻炼。

饮食指导：指导患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果，促进切口愈合。

伤口护理指导：告知患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料渗湿及时更换。指导患者观察切口情况，如有红肿、渗液及时就医。

出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，定期复查，如有不适及时就诊。

（五）并发症预防护理

皮下积液、皮瓣坏死预防：

保持引流管通畅，避免引流管堵塞。

观察引流液的量和性质，如引流液量突然增多或颜色改变，及时报告医生。

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高导致皮瓣移位。

上肢水肿预防：

抬高右侧上肢，高于心脏水平，促进静脉回流。

避免右侧上肢受压，如测量血压、静脉输液、提重物等。

指导患者进行右侧上肢的功能锻炼，促进血液循环。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解

经过药物及非药物止痛措施，患者疼痛明显缓解，NRS评分由4分降至2分，能安静休息。

（二）焦虑减轻

通过心理护理及疾病知识宣教，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理，对疾病预后充满信心。

（三）躯体活动改善

经过早期活动指导，患者右侧上肢活动逐渐恢复，术后第3天可自行抬高肘部，术后第5天可进行肩部前屈、后伸活动，活动范围逐渐扩大。

（四）知识掌握

患者及家属掌握了术后康复锻炼、饮食、伤口护理等相关知识，能正确进行功能锻炼和伤口护理。

（五）并发症预防

患者术后未出现皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿等并发症，切口愈合良好。

六、出院指导