老年中风的护理个案.docVIP

老年中风患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

既往病史：高血压病史20年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史15年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）、冠心病史10年（长期服用阿司匹林）。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家庭支持：配偶及1名子女共同居住，子女可提供经济支持，但日常照顾主要依赖配偶。

二、病情概述

患者因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。入院时查体：神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能平移），左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）12分（中度卒中）。头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。实验室检查：空腹血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血压165/95mmHg，血脂异常（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L）。

入院诊断：

急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

冠心病

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：右侧肢体运动障碍（肌力2级），右侧感觉减退，言语不利（Broca失语，能理解简单指令，但表达困难），吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验：饮水30ml，分2次咽下，有呛咳）。

基础疾病：血压波动于150-170/85-95mmHg，血糖控制差（空腹血糖10-13mmol/L），血脂异常。

营养状况：身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2（正常范围），但因吞咽困难，近2日进食量减少约50%，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）。

排泄功能：入院后因活动减少出现便秘（3日未排便），无尿失禁。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮，但右侧肢体活动受限，存在受压风险。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝配合治疗，夜间睡眠差（入睡困难，易醒）。

认知功能：定向力正常，但因语言障碍，沟通效率低，对康复训练的认知不足，认为“年纪大了，治不好了”。

家庭支持：配偶年龄75岁，体力有限，对患者的照顾存在困难；子女每周探望1-2次，对康复知识了解较少。

（三）安全风险评估

跌倒风险：Morse跌倒评估量表评分65分（高风险），存在右侧肢体无力、平衡能力差、环境不熟悉等风险因素。

压疮风险：Braden压疮评估量表评分12分（中度风险），因活动受限、营养状况不佳，需重点预防。

误吸风险：洼田饮水试验Ⅲ级，吞咽功能障碍，存在误吸导致吸入性肺炎的风险。

四、护理问题

躯体活动障碍：与左侧基底节区脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与Broca失语导致语言表达困难有关。

吞咽功能障碍：与脑卒中导致球麻痹有关。

焦虑/抑郁：与突发疾病、生活自理能力下降、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限、营养状况不佳有关。

血糖控制不佳：与糖尿病病史、饮食结构改变、应激状态有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑卒中康复知识、基础疾病管理认知不足有关。

五、护理措施（分阶段详细描述）

（一）急性期护理（入院第1-7天）

核心目标：稳定病情，预防并发症，为后续康复奠定基础。

病情监测与生命体征管理

神经系统监测：每4小时评估意识、瞳孔、肌力、NIHSS评分，记录有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

血压管理：遵医嘱使用乌拉地尔静脉泵入，将血压控制在140-160/90-100mmHg（避免血压过低导致脑灌注不足），每日监测血压4次，记录波动情况。

血糖管理：改用胰岛素皮下注射（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，目标血糖控制在空腹7-9mmol/L，餐后2小时8-11mmol/L。

体位管理与并发症预防

良肢位摆放：

仰卧位：右侧肩下垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节微屈，防止下肢外旋。

健侧卧位：右侧上肢前伸，肘关节屈曲，腕关节背伸；右侧下肢屈髋屈膝，下方垫软枕，避免压迫患侧肢体。

患侧卧位：右侧肩前伸，避免受压，肘关节伸直，手指伸展；右侧下肢伸髋屈膝，踝关节保持中立位。

压疮预防：每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，骶尾部、足跟等骨突部位涂抹润肤露，促进血液循环。

深静脉血栓预防：指导患者进行右侧踝关节主动/被动背伸、跖屈运动（每小时10次），遵医嘱使用低分子肝素钙皮下注射，每日1次，观察下肢有无肿胀、疼痛。

吞咽功能护理

饮食调整：给予稠厚流质饮食（如米糊、藕粉），避免稀薄液体（如水、牛奶）；进食时抬高床头30-45°，头偏向健侧，缓慢喂食