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直肠损伤术后护理查房

时间：2025年12月20日15:00

地点：外科病房302床

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

诊断：直肠损伤（外伤性）、乙状结肠造瘘术后

手术时间：2025年12月15日

一、病情汇报（责任护士张护士）

患者王某因“高处坠落致下腹部疼痛伴便血4小时”于12月15日急诊入院。入院时神志清楚，面色苍白，下腹部压痛明显，肛门指检可见指套染血。腹部CT提示直肠下段破裂，乙状结肠挫伤。急诊行“直肠修补术+乙状结肠造瘘术”，术中见直肠下段约2cm纵行裂口，乙状结肠浆膜层损伤，予修补后行末端乙状结肠造瘘。术后予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持治疗。今日为术后第5天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。造瘘口肠管红润，无缺血、坏死，造瘘袋内有少量黄色稀便。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。患者主诉切口疼痛评分3分（NRS评分），可忍受。目前已拔除胃肠减压管，开始进少量流质饮食，无腹胀、腹痛。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

生命体征：平稳，无发热、低血压等感染或休克征象。

造瘘口情况：

外观：肠管红润，黏膜光滑，与皮肤接触处无红肿、渗液。

功能：术后第3天开始排便，目前每日排便3-4次，为稀糊状，无明显异味。

周围皮肤：造瘘口周围皮肤完整，无破损、湿疹。

切口情况：腹部正中切口长约15cm，缝线在位，无红肿、硬结，敷料干燥。

营养状况：术前体重65kg，术后第5天体重63kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示轻度营养不良。

疼痛管理：术后使用静脉镇痛泵，第3天拔除后改口服布洛芬，目前疼痛评分3分，不影响睡眠。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤及造瘘术后排便方式改变，出现焦虑情绪，担心造瘘口护理困难及影响生活质量。家属对造瘘口护理知识缺乏，存在照护压力。

（三）主要护理问题

疼痛：与手术切口及造瘘口刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、创伤消耗及造瘘口排便丢失有关。

焦虑：与担心造瘘口护理及预后有关。

知识缺乏：缺乏造瘘口自我护理及康复知识。

潜在并发症：造瘘口缺血坏死、造口周围皮肤炎、吻合口漏、肠梗阻等。

三、护理措施与效果评价

（一）疼痛护理

措施：

评估疼痛程度：每日定时采用NRS评分法评估，记录疼痛部位、性质、持续时间。

药物干预：遵医嘱予口服布洛芬0.3g，每8小时1次，必要时加用曲马多缓释片。

非药物干预：指导患者取舒适体位，避免牵拉切口；通过听音乐、聊天等分散注意力；术后第3天开始进行腹部环形按摩，促进肠蠕动，减轻腹胀引起的疼痛。

效果：患者疼痛评分从术后第1天的7分降至目前的3分，睡眠质量改善。

（二）营养支持

措施：

饮食指导：术后第5天开始进流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条），避免辛辣、产气食物（如牛奶、豆类）。

营养补充：遵医嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注，每日补充蛋白质60-80g。

监测指标：每周监测血清白蛋白、血红蛋白、体重，评估营养状况改善情况。

效果：患者进食后无腹胀、腹泻，血清白蛋白较术前（29g/L）有所上升，体重无进一步下降。

（三）心理护理

措施：

沟通支持：每日与患者及家属沟通，倾听其顾虑，解释造瘘口的必要性及护理方法，增强其信心。

榜样激励：邀请造瘘术后康复良好的患者现身说法，分享经验。

家庭支持：指导家属参与造瘘口护理，给予患者情感支持。

效果：患者焦虑情绪减轻，能主动参与造瘘口护理训练。

（四）造瘘口护理

措施：

造瘘袋更换：每日观察造瘘口情况，当造瘘袋内粪便达1/3时及时更换。更换时用温水清洁造瘘口周围皮肤，擦干后涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），再贴附造瘘袋，确保密封良好。

造瘘口观察：观察肠管颜色，如出现苍白、青紫、发黑提示缺血坏死，及时报告医生。

功能训练：指导患者进行缩肛运动，每日3次，每次10分钟，促进肛门括约肌功能恢复。

效果：造瘘口周围皮肤完整，无并发症发生，患者已掌握造瘘袋更换的基本步骤。

（五）并发症预防

造瘘口缺血坏死：术后72小时内密切观察造瘘口颜色，每2小时1次，发现异常及时处理。

造口周围皮肤炎：保持皮肤清洁干燥，避免粪便刺激，选择合适的造瘘袋，避免过敏。

吻合口漏：观察腹部体征，如出现腹痛、腹胀、发热等症状，及时行腹部CT检查。

肠梗阻：指导患者早期下床活动，每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。

效果：目前未发生上述并发症。

四、健康教育与出院指导

（一）造瘘口自我护理

造瘘袋选择：根据造瘘口大小选择合适的造瘘袋，推荐使用两件式造瘘袋，便于更换。

清洁与护理：每日用温水清洁造瘘口及周围皮肤，避免使用酒精、肥皂等刺激性物品。

饮食调整：避免进食易产气、异