脑梗死术后的康复护理查房.docVIP

脑梗死患者术后康复护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

床号：神经外科3床

住院号：2025110403

入院时间：2025年11月4日

诊断：右侧大脑中动脉脑梗死（急性期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

手术方式：右侧大脑中动脉支架取栓术+颈动脉内膜剥脱术（2025年11月6日）

康复介入时间：术后第3天（2025年11月9日）

二、查房目的

评估患者术后神经功能恢复情况及现存护理问题；

优化肢体功能、语言、吞咽等康复训练方案；

指导患者及家属掌握居家康复护理要点，预防并发症；

协调医疗团队（医生、康复师、营养师）制定个性化康复计划。

三、病情评估（2025年12月28日09:00）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg（规律服用硝苯地平控释片）

血糖：6.2mmol/L（餐前，胰岛素皮下注射控制）

（二）神经功能状态

意识与精神：神志清楚，精神尚可，GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分），对答切题，但注意力集中时间较短（约15分钟）。

肢体功能：

左侧肢体肌力：上肢3级（可抬离床面但无法对抗阻力），下肢4级（可对抗轻度阻力）；

右侧肢体肌力：5级（正常）；

左侧肢体肌张力：轻度增高（Ashworth分级1+级）；

平衡功能：坐位平衡2级（需少量辅助维持平衡），站立平衡1