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右肺叶切除术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重60kg。

主诉：反复咳嗽伴痰中带血3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶有少量鲜红色血丝痰，无胸痛、发热等症状，未予重视。1周前咳嗽频率增加，痰中血量增多，遂至我院呼吸科就诊。胸部CT提示“右肺上叶占位性病变（约3.5cm×2.8cm），考虑恶性肿瘤可能，纵隔淋巴结未见明显肿大”。进一步行支气管镜活检，病理结果示“右肺上叶鳞状细胞癌（ⅠB期）”。经胸外科多学科会诊（MDT）讨论，于2025年10月15日在全麻下行胸腔镜辅助右肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫术，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术后转入胸外科ICU监护治疗，24小时后转回普通病房。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟1个月；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健在，无其他家族遗传病史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征（术后24小时转回病房时）：

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）；

脉搏：92次/分；

呼吸：22次/分，呼吸浅快，偶有憋气感；

血压：145/95mmHg（略高于基础血压，考虑疼痛及应激反应）；

血氧饱和度（SpO?）：93%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流情况：

胸部伤口：右侧胸壁可见3个胸腔镜操作孔（直径0.5-1cm）及1个主操作孔（直径3cm），敷料干燥，无渗血渗液；

引流管：右侧胸腔闭式引流管1根（置于第6肋间腋中线），引流液呈淡红色血性，术后24小时引流量约200ml，引流管通畅，水柱波动幅度3-5cm；无皮下气肿或纵隔气肿体征。

呼吸系统评估：

呼吸形态：胸式呼吸为主，呼吸幅度浅，左侧呼吸动度稍强于右侧；

肺部听诊：右侧肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少量湿啰音（考虑术后肺不张或痰液潴留），无胸膜摩擦音；

咳嗽能力：因伤口疼痛，患者不敢用力咳嗽，仅能进行无效的“轻咳”，痰液黏稠，不易咳出。

循环系统评估：

心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；

四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，无水肿。

疼痛评估：

采用数字疼痛评分法（NRS）：患者主诉伤口及胸部胀痛，静息时疼痛评分4分，咳嗽或翻身时评分7分，疼痛主要集中在右侧胸壁操作孔处。

其他评估：

胃肠道：术后未排气，肠鸣音减弱（2次/分），患者主诉腹胀；

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，术后24小时尿量约1200ml；

活动能力：因疼痛及呼吸受限，患者卧床，自主翻身困难，需协助。

（二）心理-社会评估

情绪状态：患者因担心术后恢复效果、肿瘤复发风险及医疗费用，表现为焦虑、紧张，夜间入睡困难（需遵医嘱使用地西泮5mg睡前口服）；

家庭支持：配偶及子女轮流陪护，对患者照顾周到，但对术后护理知识（如拍背、咳痰方法）了解不足；

认知程度：患者对“肺叶切除术后呼吸功能锻炼”的重要性认识不足，存在“怕痛不敢动”的心理。

（三）实验室与辅助检查评估

血常规（术后第1天）：白细胞计数12.5×10?/L（升高，提示应激或炎症反应），中性粒细胞百分比85%，血红蛋白115g/L（略低，与术中出血有关），血小板计数220×10?/L；

血气分析（术后第1天，吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??24mmol/L（基本正常）；

胸部X线片（术后第1天）：右侧胸腔少量积液，右肺上叶切除术后改变，左下肺野透亮度稍低（考虑肺不张），纵隔居中，心影大小正常。

三、护理问题与护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：术后肺组织减少、肺不张、痰液潴留、呼吸浅快。

护理目标：术后72小时内患者SpO?维持在95%以上，呼吸频率降至12-20次/分，肺部湿啰音消失，胸片提示肺复张良好。

护理措施：

氧疗护理：

持续鼻导管吸氧3-5L/min，根据SpO?调整氧流量（维持SpO?≥95%）；

每日更换鼻导管及湿化瓶，保持湿化液（无菌蒸馏水）充足，避免干燥气体刺激呼吸道。

呼吸功能锻炼：

腹式呼吸训练：指导患者取半卧位，双手分别置于腹部和胸部，用鼻深吸气时腹部隆起（双手感知腹部扩张），用口缓慢呼气（缩唇，如吹口哨状）时腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3-4次；

有效咳嗽训练：协助患者取半坐卧位，双手或软枕按压伤口两侧（减轻咳嗽时的疼痛），指导其深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次（先轻咳松动痰液，再深咳排出），每次训练5-10分钟，每2小时1次；

呼吸功能锻炼器（incent