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腰椎骨折术后第一天护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。入院诊断为腰椎骨折（L1椎体压缩性骨折），于昨日在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后第一天护理评估

（一）生命体征

术后第一天，患者意识清楚，精神状态尚可。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。生命体征平稳，未出现明显异常波动。

（二）伤口情况

手术切口位于腰背部，长约12cm，敷料干燥、清洁，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结，患者诉切口处有轻微疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

（三）肢体活动与感觉

患者双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，趾端血运正常。双下肢肌力均为5级，可自主进行踝泵运动，但因腰部疼痛，翻身、坐起等动作受限。

（四）管道情况

患者留置导尿管一根，尿液颜色清亮，呈淡黄色，24小时尿量约1800ml。导尿管固定妥善，无扭曲、受压，尿道口清洁。

（五）心理状态

患者因担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪，对康复训练存在一定的恐惧心理。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心术后恢复及康复训练有关。

躯体活动障碍：与腰部疼痛、手术限制有关。

潜在并发症：如深静脉