脑出血病人术后护理查房.docVIP

脑出血患者术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，65岁，因突发意识障碍伴右侧肢体无力4小时入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药。入院时GCS评分8分，头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

术后第3天：患者意识模糊，GCS评分10分，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。生命体征：体温37.8℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。右侧巴氏征阳性。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示血糖8.5mmol/L，血钾3.8mmol/L。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：患者呈嗜睡状态，可被唤醒，唤醒后能简单应答，但很快又入睡。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，但较迟钝。

肌力与肌张力：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力正常。

病理反射：右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

（二）生命体征评估

体温：患者术后持续低热，体温波动在37.5℃-38.0℃之间，考虑为术后吸收热。

心率：心率维持在90-100次/分，