寰枢椎脱位护理个案.docVIP

寰枢椎脱位合并脊髓损伤患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，38岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢麻木无力6小时”入院。

主诉：颈部剧烈疼痛，活动受限，双上肢麻木、握力减弱，双下肢无法站立行走，伴大小便失禁。

既往史：体健，无颈椎病史或外伤史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

专科检查：颈椎生理曲度消失，C1-C2棘突及椎旁压痛明显，颈部活动完全受限；双侧上肢肌力2级（无法抬离床面），双侧下肢肌力1级（仅可见肌肉收缩）；四肢腱反射亢进，病理征（Babinski征、Hoffmann征）阳性；鞍区感觉消失，大小便潴留。

辅助检查：

颈椎X线片：寰枢椎关节间隙不对称，齿状突与寰椎前弓距离增宽至5mm（正常3mm）。

颈椎CT：寰椎侧块与枢椎齿状突对位不良，C1-C2关节脱位，椎管狭窄（矢状径7mm）。

颈椎MRI：C1-C2水平脊髓受压，脊髓信号异常（T2WI高信号），提示脊髓水肿。

诊断：①外伤性寰枢椎脱位（不稳定型）；②颈脊髓损伤（ASIA分级A级，完全性损伤）；③四肢瘫；④神经源性膀胱、神经源性肠。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者入院时呼吸平稳，但颈脊髓损伤可能累及膈神经（C3-C5支配），需警惕呼吸肌麻痹风险。

运动与感觉功能：四肢完全性瘫痪，感觉平面位于C2水平以下，日常生