车祸休克的护理个案.docVIP

严重多发伤合并创伤性休克患者的急诊急救与护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

职业：货车司机

入院时间：2025年5月12日19:45

入院诊断：

严重多发伤（头部、胸部、腹部闭合性损伤，右侧股骨开放性骨折）

创伤性休克（失血性休克，代偿期）

右侧血气胸

腹腔脏器损伤（待查）

简要受伤经过：患者于入院前30分钟驾驶货车与对向车辆相撞，车辆侧翻后被方向盘挤压胸部及腹部，右侧大腿被破碎玻璃划伤。现场意识清醒，自述胸痛、腹痛剧烈，右大腿出血不止。由120急救车送入我院急诊科。

二、病情评估

（一）初始评估（院前及急诊接诊时）

意识与生命体征：

GCS评分：14分（E4V5M5），烦躁不安，对答切题。

体温：36.2℃（腋温）

脉搏：128次/分，细弱，律齐

呼吸：28次/分，浅快，右侧呼吸音减弱

血压：85/50mmHg（左上肢）

血氧饱和度（SpO?）：90%（未吸氧状态）

重点体格检查：

头部：额部可见3cm皮肤裂伤，渗血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

胸部：右侧胸廓饱满，压痛明显，可触及骨擦感，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

腹部：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

四肢：右侧大腿中段可见长约15cm不规则伤口，肌肉断裂，活动性出血，骨折端外露，肢体肿胀畸形，足背动脉搏动减弱。

辅助检查（急诊床旁）：

血常规：Hb82g/L，HCT25%，WBC12.5×10?/L。

血气分析：pH7.30，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.5mmol/L。

床旁超声（FAST）：右侧胸腔大量积液，腹腔肝周、脾周及盆腔可见游离液性暗区。

X线胸片：右侧多根肋骨骨折，右侧血气胸，肺压缩约60%。

（二）休克分期判断

根据患者血压下降（90/60mmHg）、心率增快（100次/分）、皮肤湿冷、尿量减少（后续监测）及乳酸升高（2mmol/L），判断为失血性休克代偿期，但已出现组织灌注不足表现。

三、急救措施

（一）紧急抗休克治疗

气道管理与呼吸支持：

立即给予高流量面罩吸氧（10L/min），SpO?升至95%。

因患者存在右侧血气胸，急诊医生立即在床旁行右侧胸腔闭式引流术，引流出暗红色血液及气体约800ml，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至22次/分。

循环复苏：

建立静脉通路：迅速开通两路16G静脉留置针（左上肢肘正中静脉、右颈内静脉），快速输注平衡盐溶液（林格氏液）1500ml，随后输注浓缩红细胞4U。

控制活动性出血：用无菌纱布加压包扎右侧大腿伤口，配合医生行骨折临时固定（夹板固定），并使用止血带（压力设定为收缩压+20mmHg），每30分钟放松1次。

药物治疗：

静脉注射去甲肾上腺素0.5μg/kg/min，维持平均动脉压（MAP）在65mmHg以上。

静脉滴注质子泵抑制剂（泮托拉唑40mg）预防应激性溃疡。

（二）损伤控制手术准备

紧急联系手术室、麻醉科及相关科室（胸外科、普外科、骨科）会诊。

完善术前检查（凝血功能、肝肾功能等），备血8U红细胞悬液、400ml血浆。

告知家属病情危重，签署手术知情同意书。

四、护理诊断

根据患者病情，确立以下护理诊断（按优先级排序）：

组织灌注不足：与大量失血、体液丢失有关。

气体交换受损：与血气胸导致肺组织受压有关。

体液不足：与创伤后失血、失液有关。

急性疼痛：与创伤、骨折、手术有关。

有感染的危险：与开放性伤口、侵入性操作有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

五、护理措施

（一）休克护理（核心措施）

体位管理：

取休克体位（头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°），以增加回心血量。避免随意搬动患者，尤其是右侧胸部及骨折部位。

生命体征监测：

持续心电监护：每5~15分钟记录血压、心率、呼吸、SpO?及体温。

有创动脉血压监测：右侧桡动脉穿刺置管，实时监测血压变化，指导血管活性药物调整。

中心静脉压（CVP）监测：通过颈内静脉通路监测CVP，目标维持在8~12cmH?O。

液体复苏管理：

严格遵医嘱执行液体复苏方案，先晶后胶、先快后慢。初始30分钟内输注平衡盐溶液1000~1500ml，随后根据CVP、血压及尿量调整输液速度。

输血时严格执行“三查八对”，观察有无输血反应（如发热、皮疹、呼吸困难等）。

记录每小时尿量，维持尿量0.5ml/kg/h（目标30ml/h）。

氧疗与呼吸功能维护：

保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液颜色、量及气泡逸出情况，每小时记录。若引流液200ml/h且持续3小时以上，提示活动性出血，及时报告医生。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，预防肺部感染。

（二）伤口与骨折护理

开放性伤口护理：

保持伤口敷料清