小儿肺炎的护理诊断个案.docVIP

小儿肺炎合并心力衰竭个案护理

一、病例资料

患儿，男，1岁6个月，因“咳嗽伴发热3天，气促1天”入院。患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴发热，体温波动于38.5℃-39.2℃，无寒战、抽搐。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，症状无明显缓解。1天前患儿出现气促，呼吸急促，烦躁不安，口唇发绀，遂急诊入院。

入院查体：T39.0℃，P180次/分，R60次/分，BP80/50mmHg，体重10kg。神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音。心率180次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，边锐。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15，C反应蛋白（CRP）120mg/L。胸片：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影，提示支气管肺炎。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌红蛋白（Mb）100ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.1ng/ml。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?45mmHg，BE-5mmol/L。

入院诊断：1.支气管肺炎（重症）；2.心力衰竭（心功能Ⅲ级）。

二、护理问题

气体交换受损：与肺部炎症导致通气/换气功能障碍有关。

心输出量减少：与肺炎合并心力衰竭，心肌收缩力减弱有关。

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、黏稠，患儿咳嗽反射较弱有关。

焦虑（家长）：与患儿病情危重，担心预后有关。

潜在并发症：如呼吸衰竭、中毒性脑病、脓胸等。

三、护理措施

（一）改善气体交换，纠正呼吸衰竭

保持呼吸道通畅

体位护理：抬高床头30°-45°，取半坐卧位或头偏向一侧，以利于呼吸和分泌物排出。

吸痰护理：及时清除口鼻腔分泌物，必要时给予负压吸引，吸引压力控制在0.02-0.04MPa，每次吸引时间不超过15秒，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

湿化气道：给予超声雾化吸入，每次15-20分钟，每日3-4次，雾化液中加入生理盐水、氨溴索等，以稀释痰液，促进痰液排出。

氧疗护理

给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度30%-40%。密切观察患儿缺氧症状是否改善，如口唇发绀、呼吸急促等。

若经鼻导管吸氧后缺氧症状无明显改善，可改用面罩吸氧，氧流量2-4L/min，氧浓度40%-60%。

监测血氧饱和度，维持在90%-95%。若血氧饱和度持续低于90%，应及时报告医生，考虑机械通气。

机械通气护理（若需要）

若患儿出现严重呼吸衰竭，如PaO?＜50mmHg，PaCO?＞50mmHg，应及时给予机械通气。

密切观察呼吸机参数，如呼吸频率、潮气量、吸呼比等，确保呼吸机正常运行。

加强气道护理，定期吸痰，保持气道通畅，预防呼吸机相关性肺炎。

（二）减轻心脏负荷，改善心功能

休息与体位

绝对卧床休息，减少活动量，避免哭闹，以减轻心脏负荷。

保持安静舒适的环境，避免声光刺激。

控制输液速度和量

严格控制输液速度，一般为5-8ml/（kg·h），避免过快过多输液加重心脏负担。

准确记录出入量，包括进食量、饮水量、尿量、呕吐量等，维持水、电解质平衡。

药物治疗护理

遵医嘱给予洋地黄类药物，如地高辛，每次0.01-0.015mg/kg，每日1次，口服或静脉注射。用药前应测量心率，若心率＜100次/分（婴儿）或＜80次/分（幼儿），应暂停用药，并报告医生。

给予利尿剂，如呋塞米，每次1-2mg/kg，静脉注射，每日1-2次。观察尿量变化，记录24小时尿量，注意有无电解质紊乱，如低钾血症等。

给予血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以增强心肌收缩力，改善心功能。密切观察血压、心率变化，根据血压调整药物剂量。

病情观察

密切观察患儿生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，每15-30分钟测量1次，并记录。

观察患儿面色、精神状态、尿量等，若出现面色苍白、四肢厥冷、尿量减少等休克表现，应及时报告医生。

监测心率、心律变化，若出现心律失常，如早搏、心动过速等，应及时报告医生。

（三）控制体温，预防惊厥

降温措施

物理降温：如温水擦浴、冷敷额头等，避免使用酒精擦浴，以免刺激皮肤。

药物降温：遵医嘱给予退热药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚，每次5-10mg/kg，口服或直肠给药。用药后观察体温变化，避免体温骤降引起虚脱。

惊厥预防

密切观察患儿有无惊厥先兆，如烦躁不安、双眼凝视、四肢肌张力增高等。

若出现惊厥，应立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止窒息。同时给予镇静药物，如地西泮，每次0.3-0.5mg/kg，静脉注射。

（四）营养支持，增强机体抵抗力

饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生