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中国恶性间皮瘤诊疗指南（2025版）

恶性间皮瘤是起源于间皮细胞的高度侵袭性恶性肿瘤，主要累及胸膜（约占70%-80%）和腹膜（约占10%-20%），少数可发生于心包或睾丸鞘膜。中国人群发病率呈缓慢上升趋势，流行病学调查显示，职业或环境石棉暴露（如采矿、建筑、造船业）是主要危险因素，潜伏期长达20-50年。近年来非石棉相关病例（如SV40病毒感染、遗传易感性）占比逐渐增加，但仍以石棉暴露相关为主。由于早期症状隐匿、病理诊断复杂，多数患者确诊时已属中晚期，5年生存率不足10%，亟需规范诊疗流程以改善预后。

一、病理分型与分子特征

恶性间皮瘤的病理分型是治疗选择和预后评估的核心依据。根据2024年世界卫生组织（WHO）分类，主要分为三型：

1.上皮型（占60%-70%）：肿瘤细胞呈腺管、乳头状或实性巢状排列，胞质丰富嗜酸性，核仁明显。免疫组化表达WT1（+）、Calretinin（+）、CK5/6（+），CK7（+/-），CK20（-），CEA（-），TTF-1（-），为预后较好亚型（中位生存期18-24个月）。

2.肉瘤样型（占10%-15%）：细胞呈梭形或多形性，排列成束状或席纹状，易与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤混淆。免疫组化间皮标记（如Calretinin）常弱表达或缺失，需结合电镜（微绒毛）或分子检测（如BAP1缺失）辅助诊断。此型侵袭性强，中位生存期仅6-12个月。

3.双相型（占15%-25%）：同时包含上皮样和肉瘤样成分（各≥10%），预后介于前两型之间（中位生存期12-18个月）。

分子检测对精准诊疗意义重大。约80%病例存在CDKN2A/2B（p16/p14）基因缺失，导致细胞周期调控异常；50%-60%存在BAP1（BRCA1相关蛋白1）突变或缺失，与肿瘤进展、转移及免疫微环境相关；30%-40%存在NF2（神经纤维瘤病2型）突变，影响Hippo通路；约20%存在TERT启动子突变，与端粒酶激活相关。此外，PD-L1表达（CPS≥10）、肿瘤突变负荷（TMB）及微卫星不稳定性（MSI）状态可指导免疫治疗选择。

二、诊断流程与标准

（一）临床表现与辅助检查

胸膜间皮瘤最常见症状为持续性胸痛（70%-80%）、进行性呼吸困难（50%-60%）及胸腔积液（90%以上），部分患者伴体重下降、咳嗽；腹膜间皮瘤以腹痛（60%-70%）、腹胀（80%）、腹部包块（50%）及腹水（90%）为主，可伴肠梗阻或贫血。

影像学检查首选胸部/腹部增强CT，胸膜间皮瘤表现为胸膜弥漫性增厚（≥1cm）、结节状或波浪状强化，伴胸腔积液；腹膜间皮瘤可见腹膜增厚、网膜“饼状”改变或腹腔多发结节。PET-CT（18F-FDG）有助于评估肿瘤代谢活性及远处转移（如淋巴结、肝脏），但需注意部分低代谢肉瘤样型可能假阴性。

（二）病理学确诊

病理诊断是金标准，需通过有创活检获取足够组织。胸膜病变推荐胸腔镜活检（取材成功率95%），腹膜病变首选腹腔镜或超声/CT引导下粗针穿刺（18G以上）。标本需行HE染色、免疫组化（至少3个间皮标记+3个上皮标记）及分子检测。

关键鉴别诊断包括：

-转移性腺癌（如肺腺癌、乳腺癌）：CEA（+）、TTF-1（+，肺来源）、GATA3（+，乳腺来源）、napsinA（+，肺腺癌）；

-孤立性纤维性肿瘤：CD34（+）、STAT6（+）；

-结核性胸膜炎：抗酸染色（+）、γ-干扰素释放试验（+）。

（三）分期评估

胸膜间皮瘤采用国际间皮瘤学会（IMIG）2023年更新的TNM分期，结合原发肿瘤范围（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）：

-T1：肿瘤局限于同侧胸膜（壁层/脏层）；

-T2：侵犯胸壁、膈肌或纵隔胸膜；

-T3：侵犯胸壁肌肉、心包或对侧胸膜（可手术切除）；

-T4：侵犯肋骨、椎体、心脏或远处器官（不可手术）。

腹膜间皮瘤推荐使用腹膜恶性肿瘤指数（PMI）联合AJCC分期，PMI通过评估13个腹腔区域肿瘤负荷（0-3分/区域，总分0-39分），结合组织学类型及淋巴结转移判断手术可行性。

三、多学科综合治疗

（一）手术治疗

手术是局限性病变的核心手段，需严格筛选体能状态（ECOG0-1）、肺功能（FEV1≥80%预计值）及无远处转移的患者。

1.胸膜间皮瘤：

-胸膜剥脱术（P/D）：保留肺组织，切除壁层、脏层胸膜及膈肌胸膜，适用于T1-T3期。术后并发症（如胸腔感染、肺不张）发生率约20%，但对肺功能影响较小，更适合老年或肺功能较差者。

-胸膜肺切除术（EPP）：切除患侧全肺、胸膜及部分膈肌，适用于T1-T3期、上皮型为主且肺功能储备良好者。手术死亡率