尿路结石排除后护理个案.docVIP

尿路结石排除后延续性护理个案

一、病例概况

患者男性，45岁，因“右侧腰腹部绞痛伴血尿2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，心率82次/分，血压130/80mmHg。实验室检查显示尿常规红细胞（+++），白细胞（+）；血常规白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞比例78%；肾功能指标正常。影像学检查腹部B超提示右侧输尿管上段结石（直径约0.8cm），伴右肾轻度积水；CT尿路成像（CTU）进一步明确结石位于右侧输尿管上段，距肾盂出口约2cm，结石密度均匀，未见明显嵌顿。

入院后予解痉止痛（山莨菪碱10mg肌内注射）、抗感染（左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日一次）及补液治疗。患者于入院后第3天出现排尿时尿道刺痛感，随后自行排出一黄褐色结石，大小约0.7cm×0.5cm。复查腹部B超提示右侧输尿管结石消失，右肾积水明显减轻。患者于10月20日出院，出院诊断为右侧输尿管上段结石（已排出）、右肾轻度积水。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛情况：患者结石排出后，右侧腰腹部绞痛症状消失，但仍偶感右侧腰背部酸胀不适，视觉模拟评分（VAS）为2分。排尿时尿道刺痛感明显缓解，仅在排尿初始时偶有轻微不适感。

排尿情况：患者每日饮水量约1500ml，尿量约1200ml，尿液颜色淡黄，无肉眼血尿。排尿频率约4-5次/日，无尿频、尿急、排尿困难等症状。

肾功能及尿液检查：出院前复查尿常规红细胞（+），白细胞（-）；肾功能指标正常。尿培养结果阴性。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发剧烈疼痛入院，对疾病存在一定的恐惧心理。结石排出后，患者情绪明显缓解，但仍担心结石复发，存在焦虑情绪。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为52分，提示轻度焦虑。

社会支持系统：患者已婚，配偶及子女对其关心照顾，家庭支持良好。患者从事办公室工作，工作压力适中，同事关系融洽。

健康认知水平：患者对尿路结石的病因、预防知识了解较少，仅知道多饮水可能有助于预防结石，但对饮食调整、生活习惯改变等方面的认知不足。

（三）护理问题

疼痛：与结石排出后局部黏膜损伤、炎症反应有关。

焦虑：与担心结石复发有关。

知识缺乏：缺乏尿路结石的病因、预防及自我管理知识。

潜在并发症：尿路感染、结石复发。

三、护理目标

患者疼痛症状明显缓解或消失，VAS评分≤1分。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者掌握尿路结石的病因、预防及自我管理知识，能够自觉采取健康的生活方式。

患者住院期间及出院后无尿路感染、结石复发等并发症发生。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位指导：指导患者卧床休息时采取舒适体位，避免右侧腰背部受压。可适当进行局部热敷（温度控制在40-50℃），每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解腰背部酸胀不适。

药物治疗：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日两次）缓解疼痛。用药期间观察患者有无胃肠道不适等不良反应。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。

（二）心理护理

心理支持：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧和诉求。向患者解释尿路结石的预后及复发的相关因素，告知其通过积极的预防措施可以有效降低复发风险，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进性肌肉松弛训练等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。

认知行为干预：帮助患者纠正对尿路结石的错误认知，引导其以积极的心态面对疾病。鼓励患者参与社交活动，转移注意力，减轻心理压力。

（三）健康指导

饮食指导

增加饮水量：向患者强调多饮水的重要性，指导其每日饮水量应达到2000-3000ml，保持尿量在2000ml以上。饮水应均匀分布在全天，避免一次性大量饮水。可在床头、办公桌上放置水杯，提醒自己及时饮水。

饮食调整

钙的摄入：告知患者无需刻意限制钙的摄入，正常饮食中的钙可以与肠道中的草酸结合，减少草酸的吸收，从而降低结石形成的风险。建议患者每日摄入钙量为800-1000mg，可通过食用牛奶、豆制品、绿叶蔬菜等食物获取。

草酸的限制：指导患者减少高草酸食物的摄入，如菠菜、苋菜、浓茶、咖啡、巧克力、坚果等。避免一次性大量食用上述食物。

钠盐的限制：告知患者高盐饮食会增加尿钙的排泄，从而增加结石形成的风险。建议患者每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物。

蛋白质的适量摄入：指导患者适量摄入蛋白质，避免过量摄入动物蛋白。过量的动物蛋白会增加尿钙、尿酸和草酸的排泄，促进结石形成。建议患者每日蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg体重，可选择瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等优质蛋白质。

维生素的补充：告