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喉癌术后喉瘘的护理查房

一、病情概述

患者基本信息：患者男性，62岁，因“声音嘶哑伴吞咽困难3月余”入院。

诊断：喉鳞状细胞癌（声门上型，T3N1M0）。

手术情况：患者于入院后第5日行全喉切除术+左侧颈淋巴结清扫术。术中切除全喉及部分梨状窝，并行左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，手术过程顺利，术后安返病房，予气管切开接呼吸机辅助呼吸，胃肠减压，颈部切口负压引流，留置导尿等处理。

术后恢复情况：术后第3天，患者生命体征平稳，意识清楚，拔除气管插管，改为气管切开处接氧气吸入。术后第5天，颈部切口换药时发现切口处有少量淡血性渗液，挤压切口周围有气体及唾液样液体溢出，考虑喉瘘形成。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。患者有低热，提示可能存在感染。

呼吸系统：气管切开处通畅，痰液稀薄，易咳出，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

伤口情况：颈部切口愈合不良，瘘口位于气管造瘘口下方约2cm处，大小约0.5cm×0.8cm，瘘口周围皮肤红肿，有少量淡黄色渗液，挤压瘘口可见气体及唾液样液体流出，有异味。

营养状况：患者术后一直禁食，予肠内营养支持（经鼻胃管注入瑞素，500ml/d，匀速滴注）。患者白蛋白32g/L，轻度营养不良。

疼痛评估：患者主诉颈部伤口疼痛，NRS评分3分，可忍受。

心理状态：患者因术后出现并发症，担心预后，情绪低落，有焦虑表现。

（二）心理社会评估

患者对喉瘘的发生感到担忧和恐惧，担心影响后续发音和生活质量。

家属对患者病情表示关心，但对护理知识了解不足。

患者及家属均表示希望尽快康复。

三、护理问题

有感染加重的风险：与喉瘘形成、伤口暴露、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、瘘口丢失消化液、机体消耗增加有关。

舒适度改变：与伤口疼痛、瘘口渗液刺激皮肤有关。

焦虑：与担心疾病预后、发音功能丧失、生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏喉瘘相关护理及康复知识。

四、护理措施

（一）预防和控制感染

伤口护理：

保持瘘口清洁干燥：每日用生理盐水或0.5%聚维酮碘溶液清洁瘘口及周围皮肤2次，清除坏死组织及分泌物。

局部用药：清洁后，瘘口周围皮肤涂抹莫匹罗星软膏或磺胺嘧啶银乳膏，预防和控制感染。

引流：根据瘘口大小和渗出情况，可选用负压引流或油纱条引流，保持引流通畅，避免渗液积聚。

换药：严格遵守无菌操作原则，每日换药1-2次，观察瘘口愈合情况及渗液性质、量、颜色。

体位管理：指导患者取半坐卧位或高枕卧位，以利于颈部伤口引流，减少渗液对伤口的浸泡，并减轻颈部张力。

口腔护理：每日用生理盐水或复方氯己定含漱液进行口腔护理2次，保持口腔清洁，减少口腔细菌定植，防止下行感染。

呼吸道管理：

保持气管切开处通畅，及时吸痰，严格无菌操作。

鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液。

遵医嘱用药：根据药敏试验结果，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠）静脉滴注，控制感染。

（二）营养支持

肠内营养：继续经鼻胃管给予肠内营养支持，逐渐增加剂量至1500ml/d，确保营养均衡。观察患者有无腹胀、腹泻等不耐受表现。

营养监测：定期监测患者血常规、生化指标（尤其是白蛋白、前白蛋白），评估营养状况，及时调整营养方案。

瘘口丢失量补充：根据瘘口渗出液的量和性质，遵医嘱适当增加液体和电解质的补充，维持水、电解质平衡。

（三）缓解不适，促进舒适

疼痛管理：

评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或弱阿片类药物（如曲马多）。

指导患者通过听音乐、看电视等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

皮肤护理：

瘘口周围皮肤除了涂抹药膏保护外，可使用皮肤保护膜或造口粉，减少渗液对皮肤的刺激。

保持颈部皮肤清洁干燥，及时更换浸湿的敷料和衣物。

环境管理：保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟，室温保持在22-24℃，湿度50%-60%。

（四）心理护理

沟通与支持：护士应多与患者沟通，耐心倾听其感受，鼓励患者表达内心的焦虑和担忧。

健康教育：向患者及家属详细解释喉瘘的发生原因、治疗过程及预后，增强其信心。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。可介绍成功康复的患者与其交流，分享经验。

提供信息：告知患者后续可能的发音重建方法（如食管发音、人工喉等），帮助其建立对未来生活的希望。

（五）健康教育

瘘口护理知识：教会患者及家属如何观察瘘口情况、正确清洁和换药的方法，强调无菌操作的重要性。

饮食指导：告知患者目前禁食的重要性，解释肠内营养的必要性。待瘘口愈合后，指导其逐步过渡到经口进食的方法，从流质、半流质到软食，避免辛辣刺激、过硬食物。

气管切开护理：指导患者及家属气管切开的日常护理，如内套管消毒、吸痰、湿化等。

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