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中国骨髓纤维化诊疗指南（2025版）

骨髓纤维化（Myelofibrosis,MF）是一种以骨髓胶原纤维增生、髓外造血及脾肿大为特征的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN），属于世界卫生组织（WHO）分类中骨髓增殖性肿瘤（MPN）的重要亚型。根据病因可分为原发性骨髓纤维化（PrimaryMyelofibrosis,PMF）和继发性骨髓纤维化（SecondaryMyelofibrosis,SMF），后者包括真性红细胞增多症后骨髓纤维化（Post-PolycythemiaVeraMF,Post-PVMF）和原发性血小板增多症后骨髓纤维化（Post-EssentialThrombocythemiaMF,Post-ETMF）。我国MF发病率呈逐年上升趋势，流行病学数据显示，PMF年发病率约0.2-1.5/10万，好发于50-70岁人群，男性略多于女性。随着分子生物学技术的进步和靶向药物的临床应用，MF的诊疗已从经验性治疗转向基于分子特征和预后分层的精准管理。

一、临床表现与实验室特征

MF的临床表现多样，可分为髓外造血相关症状、细胞因子介导的全身症状及并发症相关表现。约30%患者确诊时无明显症状，仅通过血常规检查偶然发现；典型症状包括进行性脾肿大（90%患者就诊时可触及脾大，部分伴左上腹疼痛）、乏力（约80%患者存在，与贫血及炎症因子升高相关）、盗汗、体重下降（6个月内非刻意减重＞5%）、骨痛（髓外造血浸润骨膜所致）及门脉高压（脾肿大继发脾静脉血栓或肝内髓外造血引起）。贫血是最常见的血液学异常（约80%患者存在），多为正细胞正色素性，严重者需反复输血；血小板计数可升高（早期）或降低（晚期），白细胞计数常轻至中度升高，伴核左移。外周血涂片可见泪滴形红细胞（特征性表现）、幼红细胞及幼稚粒细胞（幼红-幼粒细胞血症），提示髓外造血活跃。

骨髓检查是诊断的核心依据。骨髓活检显示网状纤维或胶原纤维增生（WHO纤维化分级：0级为无纤维化，1级为局灶性轻度纤维化，2级为弥漫性中度纤维化伴局灶性胶原纤维化，3级为弥漫性重度胶原纤维化伴骨髓硬化），同时可见巨核细胞异常增生（体积增大、核分叶减少、簇状分布）及造血细胞减少。骨髓穿刺常因“干抽”失败，需结合活检结果。细胞遗传学检测推荐采用骨髓细胞染色体核型分析，约50%患者存在克隆性异常，常见异常包括-7/7q-、+8、20q-、13q-等，其中-7/7q-提示预后不良。分子生物学检测需常规筛查JAK2V617F、CALR、MPL突变（三者总检出率＞90%），约10%患者为“三阴性”（无上述突变），需进一步检测其他髓系肿瘤相关突变（如ASXL1、SRSF2、SF3B1、U2AF1、EZH2等），其中ASXL1、SRSF2突变与更差的生存相关。

二、诊断标准与鉴别诊断

PMF的诊断需满足WHO2022标准：

主要标准：①骨髓活检显示纤维化≥2级（按WHO分级）；②存在JAK2V617F、CALR或MPL突变，或无上述突变但存在其他克隆性标记（如染色体核型异常）且排除反应性纤维化；③排除其他髓系肿瘤（如慢性髓性白血病、骨髓增生异常综合征、原发性血小板增多症等）。

次要标准：①贫血（血红蛋白＜正常下限）；②白细胞计数＞11×10?/L；③血小板计数＜100×10?/L；④外周血幼红-幼粒细胞血症；⑤血清乳酸脱氢酶（LDH）＞正常上限；⑥脾脏肿大（可触及或影像学证实）。

确诊需满足全部3条主要标准加至少1条次要标准。

Post-PVMF和Post-ETMF的诊断需符合原发病（PV或ET）病史，且骨髓纤维化≥2级，同时排除其他原因导致的纤维化。反应性纤维化（如慢性感染、自身免疫病、肿瘤骨髓转移）需通过病史、血清学、影像学及骨髓活检（无巨核细胞异常增生）鉴别。

三、预后评估体系

准确的预后分层是制定个体化治疗方案的基础。目前推荐采用动态国际预后评分系统（DIPSS-Plus），该系统基于年龄＞65岁、血红蛋白＜100g/L、白细胞计数＞25×10?/L、外周血原始细胞≥1%、存在全身症状（盗汗、体重下降、发热）5项传统危险因素，以及3项分子危险因素（ASXL1、SRSF2、U2AF1突变或复合核型异常），将患者分为低危（0分）、中危-1（1分）、中危-2（2分）、高危（≥3分）4个风险组。低危组中位生存期＞15年，高危组＜3年。此外，针对年轻患者（＜70岁）的MIPSS70评分系统结合年龄、分子突变及传统指标，可更精准评估移植获益。

四、治疗策略

（一）低危患者（DIPSS-Plus0分）

以观察和支持治疗为主，目标是改善症状、维持生活质量。无症状者每3-6个月随访血常规、脾脏大小及症状评分（如MF症状评估表，MFSAF）；出现贫血时，若血清促