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眼窝填充术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：48岁

床号：3床

住院号：2025012345

诊断：双侧眼窝凹陷（先天性）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：双侧眼窝自体脂肪填充术

麻醉方式：局部浸润麻醉

主诉：双侧眼窝凹陷影响外观10余年，加重2年。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现双侧眼窝凹陷，随年龄增长逐渐加重，近2年自觉影响面部美观，遂于我院整形美容科就诊，完善相关检查后于2025年12月20日在局麻下行双侧眼窝自体脂肪填充术，术后安返病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、术前评估

心理状态：患者对手术效果期望较高，存在轻度焦虑，术前已进行心理疏导。

眼部情况：双侧眼窝凹陷明显，上睑皮肤无松弛，眼球运动正常，视力无异常。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，无手术禁忌证。

三、术后护理评估（术后第1天）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）眼部情况

切口情况：双侧眼窝填充区切口（内眦部）无渗血、渗液，敷料清洁干燥。

肿胀与淤血：双侧眼睑轻度肿胀，下睑可见少量淤血，患者诉睁眼时略有牵拉感。

疼痛评分：VAS评分3分（轻度疼痛，可忍受）。

视力与眼球运动：视力无下降，眼球各方向运动正常，无复视、视物模糊等不适。

（三）心