足损伤护理个案.docVIP

糖尿病足合并感染患者的个案护理

一、患者基本信息

患者男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2。主诉“右足红肿疼痛伴渗液1周”入院。既往有2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。患者独居，日常活动量少，足部卫生习惯较差，入院前未规律监测血糖。

二、病情概述

患者于1周前无明显诱因出现右足第1跖趾关节处皮肤红肿，伴持续性疼痛，自行涂抹“红花油”后症状加重，出现局部皮肤破溃及淡黄色渗液，行走困难。入院查体：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。右足第1跖趾关节处可见约2cm×3cm皮肤破溃，创面基底呈灰白色，覆盖脓性分泌物，周围皮肤红肿范围约5cm×6cm，触痛明显，皮温升高。实验室检查：空腹血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白120mg/L。足部X线片示：右足第1跖骨远端骨质密度减低，未见明显骨质破坏。创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。诊断为：2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级2级）、右足皮肤软组织感染。

三、护理评估

（一）生理评估

血糖控制情况：长期血糖控制不佳，空腹血糖及糖化血红蛋白水平显著高于正常范围，增加感染风险及创面愈合难度。

创面情况：创面存在感染，局部红肿热痛明显，渗液较多，基底组织活力差，愈合能力低下。

营养状况：患者BMI偏高，但血清白蛋白水平32g/L（正常35-50g/L），提示存在轻度营养不良，影响组织修复。

足部感觉功能：双足音叉振动觉、温度觉减退，提示存在糖尿病周围神经病变。

下肢血管状况：双足背动脉搏动减弱，踝肱指数（ABI）0.75（正常0.9-1.3），提示下肢动脉供血不足。

（二）心理社会评估

患者因足部疼痛及活动受限产生焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。独居生活导致日常照护存在困难，对糖尿病足的预防及护理知识缺乏了解。

四、护理问题

感染风险：与血糖控制不佳、创面细菌感染有关。

疼痛：与创面炎症刺激及神经病变有关。

组织灌注不足：与下肢血管病变有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及自我护理知识。

焦虑：与疾病预后及生活质量下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与高代谢状态及营养摄入不足有关。

五、护理措施

（一）急性期护理（入院1-7天）

1.创面护理

创面清创：在无菌操作下，用生理盐水彻底冲洗创面，清除脓性分泌物及坏死组织，暴露新鲜创面。每日换药1次，使用聚维酮碘溶液消毒创面周围皮肤，创面涂抹磺胺嘧啶银乳膏，覆盖无菌纱布。

感染控制：遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠（1.5gq8h）抗感染治疗，根据创面分泌物培养结果及时调整抗生素。监测体温及血常规变化，评估感染控制效果。

局部减压：指导患者卧床休息，抬高患肢15-30°，避免右足负重。使用足部减压垫，减轻第1跖趾关节处压力，防止创面进一步受压。

2.血糖管理

胰岛素治疗：遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量设置为12U/日，餐前大剂量根据血糖水平调整。监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量，目标血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。

饮食指导：制定糖尿病饮食计划，每日总热量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。鼓励患者摄入富含膳食纤维的食物，如蔬菜、粗粮等，避免高糖、高脂食物。

运动指导：急性期卧床休息，避免足部活动。病情稳定后，指导患者进行床上踝泵运动，每日3次，每次10分钟，促进下肢血液循环。

3.疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服，必要时加用加巴喷丁胶囊（0.3gtid）缓解神经病理性疼痛。

非药物镇痛：采用局部冷敷（每次15-20分钟，每日3次）减轻局部炎症反应及疼痛，避免冻伤。指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，缓解疼痛感受。

4.心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释疾病相关知识及治疗方案，增强患者治疗信心。

鼓励家属及朋友探视，给予情感支持，缓解焦虑情绪。

（二）创面修复期护理（入院8-21天）

1.创面护理

创面换药：随着感染控制，创面渗液减少，改为每2日换药1次。使用生理盐水清洁创面后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面肉芽组织生长。

创面评估：每日观察创面大小、颜色、渗液量及肉芽组织生长情况，记录创面愈合进展。

物理治疗：遵医嘱给予创面红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，促进局部血液循环及组织修复。

2.血糖管理

根据血糖