动静脉造瘘术前术后护理个案.docVIP

维持性血液透析患者动静脉内瘘围手术期护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“慢性肾小球肾炎”导致慢性肾脏病5期（CKD5期），需长期维持性血液透析治疗。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史。

主诉：患者因肾功能进行性恶化，内生肌酐清除率（eGFR）降至8ml/min/1.73m2，于2025年10月15日入院，拟行左前臂自体动静脉内瘘成形术，作为长期血液透析通路。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左前臂血管条件评估：桡动脉搏动良好，直径约2.5mm；头静脉走行清晰，直径约2.0mm，无明显狭窄或血栓形成。Allen试验阴性，提示尺动脉代偿良好。

实验室检查：血红蛋白85g/L，血清肌酐890μmol/L，尿素氮28mmol/L，电解质基本正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05，血小板计数150×10?/L，凝血功能正常。

二、术前护理

（一）心理护理与健康教育

患者因需长期透析及手术，存在焦虑、恐惧情绪。护理团队通过以下措施缓解其心理压力：

疾病认知教育：详细讲解慢性肾脏病进展、血液透析原理及动静脉内瘘的重要性，使用模型演示内瘘工作机制，帮助患者理解手术必要性。

心理疏导：鼓励患者表达担忧，介绍成功案例，增强其信心。告知患者手术为局部麻醉，创伤小、恢复快，术后可正常活动，减轻其对手术的恐惧。

家庭支持：与家属沟通，指导家属给予患者情感支持，共同参与术后康复管理。

（二）术前准备

血管保护：术前避免在左上肢进行静脉穿刺、输液、测量血压等操作，防止血管损伤。每日用温水清洗左上肢，保持皮肤清洁，预防术后感染。

术前检查：协助完成血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等检查，确保手术安全性。

术前用药：遵医嘱停用抗凝药物（如阿司匹林）至少3天，避免术中出血过多。

皮肤准备：术前1天剃除左前臂手术区域毛发，范围为腕关节至肘关节上10cm，并用肥皂水清洗，碘伏消毒。

（三）术前评估

血管条件评估：再次确认桡动脉和头静脉的直径、走行及搏动情况，确保血管符合手术要求。

全身状况评估：评估患者心肺功能、营养状况及心理状态，排除手术禁忌证。

三、术后护理

（一）术后即刻护理

体位护理：术后患者取平卧位，左上肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免压迫左上肢，防止内瘘受压。

伤口观察：密切观察伤口有无渗血、肿胀、疼痛等情况。术后24小时内，每小时观察1次伤口敷料，如渗血较多，及时报告医生处理。

内瘘通畅性评估：术后立即触摸内瘘震颤，听诊血管杂音，确认内瘘通畅。如震颤减弱或消失，提示可能存在血栓形成，需紧急处理。

（二）术后早期护理（术后1-3天）

伤口护理：每日更换伤口敷料，严格无菌操作。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如出现感染，遵医嘱使用抗生素。

疼痛管理：术后伤口疼痛明显，可遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛。指导患者避免剧烈活动左上肢，防止伤口裂开。

肿胀护理：术后24小时内，用冰袋冷敷左上肢，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻肿胀。24小时后，改为热敷或红外线照射，促进血液循环，缓解肿胀。

内瘘功能监测：每日触摸内瘘震颤，听诊血管杂音，记录震颤强度和杂音频率。如发现震颤减弱、杂音消失或出现疼痛加剧，立即报告医生。

（三）术后中期护理（术后4-7天）

功能锻炼：术后3天开始指导患者进行内瘘功能锻炼，促进内瘘成熟。具体方法包括：

握球训练：每日3-4次，每次10-15分钟，用握力球进行握拳、松拳动作，促进血液循环。

热敷按摩：每日用温水热敷内瘘部位，每次15-20分钟，然后用手指轻轻按摩内瘘血管，促进血管扩张。

饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣刺激性食物，防止伤口感染。

并发症预防：

血栓形成：密切观察内瘘通畅性，如出现震颤减弱、杂音消失，立即行超声检查，明确诊断。遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素）预防血栓形成。

感染：保持伤口清洁干燥，避免接触污水。如出现伤口红肿、渗液、发热等感染迹象，及时报告医生，使用抗生素治疗。

出血：观察伤口有无渗血，如渗血较多，及时更换敷料，加压包扎。避免剧烈活动左上肢，防止伤口裂开出血。

（四）术后晚期护理（术后7天至内瘘成熟）

内瘘成熟评估：术后4-6周，评估内瘘成熟情况。成熟标准为：内瘘血管直径≥6mm，血流量≥500ml/min，血管壁厚度≥2mm。如内瘘未成熟，需延长锻炼时间或采取其他措施促进成熟。

内瘘使用指导：内瘘成熟后，首次穿刺由经验