护理用错药物的应急个案.docVIP

一例静脉输注药物错误的应急处理个案护理

一、病例资料

患者信息：李某，女，78岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2025年10月12日入院。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，胰岛素皮下注射治疗；无药物过敏史。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

医嘱用药：

生理盐水100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，静脉滴注，q12h（抗感染）；

生理盐水50ml+多索茶碱注射液0.2g，静脉泵入，q12h（平喘）；

胰岛素泵持续皮下输注（基础量12U/日，餐前大剂量根据血糖调整）。

二、事件经过

（一）错误发生

2025年10月14日14:30，责任护士王某为李某执行15:00的静脉输液医嘱。因当日病区患者激增（床位使用率120%），王某同时负责12张床位，在核对药物时未严格执行“三查七对”，误将邻床患者张某（诊断：冠心病、心绞痛）的“生理盐水250ml+硝酸甘油注射液5mg”（静脉滴注，10滴/分）当作李某的头孢哌酮舒巴坦钠，为李某进行了静脉穿刺并开启输液。

（二）错误发现

14:45，王某巡视病房时发现李某面色苍白、出冷汗，立即查看输液瓶，发现标签为“硝酸甘油注射液”，意识到用错药物。此时输液已进行约15分钟，估算输入液体量约30ml，硝酸甘油入量约0.6mg。

（三）应急处理

王某立即启动以下应急流程：

停止输液：关闭输液器开关，更换输液器及生理盐水空瓶（保持静脉通路通畅）。

通知医生：立即呼叫值班医生赵某到场，同时报告护士长。

生命体征监测：测量血压85/50mmHg（基础血压130/80mmHg）、心率110次/分、血氧饱和度92%，患者诉头晕、视物模糊。

遵医嘱抢救：

快速静脉滴注生理盐水500ml，提升血容量；

静脉推注多巴胺20mg（稀释后），10分钟后复测血压100/65mmHg；

持续心电监护，密切观察意识、面色、出汗情况。

安抚患者及家属：向患者及家属坦诚说明错误，表达歉意，告知已采取抢救措施，缓解其焦虑情绪。

三、护理问题及措施

（一）主要护理问题

组织灌注不足：与硝酸甘油扩张血管导致血压骤降有关。

焦虑/恐惧：与药物错误及身体不适有关。

知识缺乏：患者及家属对药物错误的危害及后续注意事项不了解。

潜在并发症：低血糖（硝酸甘油可能影响胰岛素敏感性）、心律失常（血压波动导致心肌供血不足）。

（二）针对性护理措施

1.循环系统监测与维护

持续心电监护：每15分钟测量血压、心率、血氧饱和度，直至生命体征稳定（血压维持在120-130/70-80mmHg，心率60-90次/分）。

液体管理：根据血压调整输液速度，避免过快导致心衰（患者COPD病史），记录24小时出入量。

症状观察：重点观察有无头晕、黑矇、胸痛、心律失常（如室性早搏）等症状，发现异常立即报告医生。

2.心理护理

沟通安抚：护士长及责任护士每日至少2次与患者及家属沟通，解释药物错误的原因、处理过程及预后，避免隐瞒或推诿责任。

情绪支持：鼓励患者表达感受，告知其目前生命体征稳定，无后遗症风险，增强其信心；对家属的质疑耐心解答，争取理解与配合。

隐私保护：处理过程中注意保护患者隐私，避免在公共区域讨论事件细节。

3.血糖监测与管理

强化血糖监测：因硝酸甘油可能降低胰岛素敏感性，增加低血糖风险，调整血糖监测频率为每2小时1次（常规为4小时1次），连续监测24小时。

胰岛素剂量调整：根据血糖结果（如空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L），与医生沟通后维持原胰岛素泵剂量，避免盲目调整导致血糖波动。

4.并发症预防

低血糖预防：指导患者随身携带糖果，出现心慌、手抖、出冷汗时立即食用；告知家属低血糖症状及处理方法。

心肌保护：卧床休息24小时，减少活动量，避免心肌耗氧量增加；给予低流量吸氧（2L/min），改善心肌供氧。

四、事件结果

（一）患者转归

10月14日16:00：生命体征恢复稳定（血压125/75mmHg，心率85次/分，血氧饱和度96%），头晕、出汗症状消失。

10月15日：血糖波动在5.8-9.2mmol/L，无低血糖或高血糖事件；未出现心律失常、胸痛等并发症。

10月18日：患者COPD症状缓解，符合出院标准，顺利出院。

（二）后续处理

事件上报：护士长于事件发生后2小时内通过医院不良事件上报系统提交报告，内容包括事件经过、处理措施、患者转归及原因分析。

科室讨论：10月15日科室组织全员护理查房，分析事件原因，提出改进措施。

护士培训：对责任护士王某进行“三查七对”专项培训及考核，考核合格后方可重新上岗。

医患沟通：医院医务科与患者及家属协商，减免本次住院的输液费及抢救费，患者及家属表示理解，未提出进一步诉求。

五、原因分析

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