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甲状腺切除术后护理查房记录

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

诊断：甲状腺右侧叶乳头状癌（T1N0M0）

手术时间：2025年12月23日14:00

手术方式：甲状腺右侧叶+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术

一、病情汇报（责任护士）

1.术前情况

患者因“体检发现甲状腺结节3个月”入院，术前甲状腺功能正常，无声音嘶哑、吞咽困难等症状。颈部超声提示右侧叶低回声结节（直径1.2cm），TI-RADS4b类，细针穿刺活检确诊为乳头状癌。术前完善相关检查，无手术禁忌证。

2.术后情况

生命体征：术后24小时内体温波动于36.8-37.5℃，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg。

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml（术后24小时）。

症状观察：患者主诉颈部轻微疼痛，吞咽时加重，无声音嘶哑、饮水呛咳，无手足麻木或抽搐。

饮食与活动：术后6小时开始进温凉流质饮食，现可进食半流质，未诉不适；可床上活动，未下床。

3.护理问题

疼痛：与手术切口及引流管刺激有关。

潜在并发症：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、低钙血症。

知识缺乏：缺乏术后康复及用药指导知识。

二、护理评估（护士长）

1.伤口与引流

切口周围皮肤无红肿，触诊无皮下血肿。

引流管固定妥善，引流液颜色及量正常（术后48小时内应＜100ml）。

注意事项：需密切观察引流液颜色变化，若突然增多或转为鲜红色，提示可能出血，需立即报告医生。

2.神经功能评估

喉返神经：患者发音清晰，无声音嘶哑，说明未损伤。

喉上神经：饮水时无呛咳，音调无降低，功能正常。

甲状旁腺：患者未诉手足麻木，Chvostek征（面部叩击试验）及Trousseau征（束臂试验）均阴性，提示甲状旁腺功能未受影响。

3.疼痛管理

患者疼痛评分（NRS）为3分（轻度疼痛），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。

护理措施：指导患者避免颈部剧烈活动，咳嗽时用手按压切口，减少牵拉痛。

4.饮食与营养

术后饮食原则：从温凉流质（如米汤、藕粉）逐渐过渡到半流质（粥、烂面条），避免过热、过硬食物，防止血管扩张引起出血。

患者目前进食半流质无不适，可逐步过渡到软食，但需避免辛辣刺激食物。

三、护理措施与指导（全体护士讨论）

1.并发症预防

出血：

体位：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后可半卧位，减少颈部充血。

活动：避免颈部过度后仰或剧烈转动，术后1-2天内避免下床活动，防止伤口裂开。

观察：每30分钟监测生命体征，若出现颈部肿胀、呼吸困难、烦躁不安，提示可能出血，需立即拆除缝线止血。

低钙血症：

原因：甲状旁腺血供受损或误切导致甲状旁腺激素分泌减少，血钙降低。

观察：若患者出现手足抽搐、口唇麻木，立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。

饮食：指导患者进食高钙食物（如牛奶、豆制品），限制高磷食物（如肉类、蛋黄）。

喉返神经损伤：

暂时性损伤多因水肿或牵拉引起，可自行恢复；永久性损伤需手术修复。

护理：若出现声音嘶哑，应安慰患者，避免过度用嗓，遵医嘱给予营养神经药物（如维生素B12）。

2.用药指导

患者术后需长期服用左甲状腺素钠片（优甲乐），目的是抑制促甲状腺激素（TSH）分泌，预防肿瘤复发。

用药注意事项：

晨起空腹服用，与早餐间隔至少30分钟，避免与牛奶、豆浆同服（影响吸收）。

定期复查甲状腺功能（术后1个月、3个月、6个月），根据TSH水平调整剂量。

3.康复指导

颈部功能锻炼：术后1周开始进行颈部伸展运动（如缓慢抬头、左右转头），防止颈部肌肉粘连。

日常生活：避免颈部过度负重（如提重物），3个月内避免剧烈运动；保持伤口清洁干燥，术后7-10天拆线，拆线后可洗澡，但避免用力揉搓伤口。

随访：术后1个月复查颈部超声，之后每6个月复查一次，连续5年无异常可改为每年复查。

四、案例讨论（主治医师参与）

1.病理结果分析

患者术后病理提示甲状腺右侧叶乳头状癌，中央区淋巴结无转移（0/6），属于早期，预后良好。

2.治疗方案

无需进一步放疗或化疗，长期服用左甲状腺素钠片抑制治疗即可。

若出现甲状旁腺功能减退（如低钙血症），需补充钙剂及维生素D。

3.出院指征

生命体征平稳，伤口愈合良好，引流管已拔除。

无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等并发症。

患者及家属掌握服药方法及康复注意事项。

五、查房总结（护士长）

本次查房针对甲状腺切除术后患者的护理重点进行了全面评估，明确了以下关键内容：

核心观察指标：伤口出血、神经功能、甲状旁腺功能及低钙血症。

护理措施：疼痛管理、饮食指导、并发症预防及康复锻炼。

患者教育：强调长期服药的重要性