喘病中医护理个案.docVIP

李某喘病中医护理个案

一、病情概述

患者李某，男性，65岁，退休教师。因“反复喘息、气短5年，加重伴咳嗽3天”于2025年10月8日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后喘息、气短，休息后可缓解，未予重视。近1年来症状逐渐加重，日常活动受限，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予西药平喘、抗感染治疗后症状可缓解，但易反复发作。3天前因受凉后出现喘息、气短明显加重，伴咳嗽、咳白黏痰，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院时症见：喘息气促，张口抬肩，不能平卧，咳嗽，咳白黏痰，量多，胸闷，乏力，纳差，眠差，二便调。舌淡胖，苔白腻，脉滑。

二、护理评估

（一）中医四诊评估

望诊：患者面色?白，精神萎靡，喘息气促，张口抬肩，不能平卧，口唇轻度发绀，舌质淡胖，苔白腻。

闻诊：呼吸急促，喉间可闻及痰鸣音，语声低微。

问诊：患者主诉喘息、气短，咳嗽，咳白黏痰，胸闷，乏力，纳差，眠差。既往有慢性阻塞性肺疾病病史5年，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

切诊：脉滑。

（二）西医评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。

体格检查：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞25%，血红蛋白130g/L，血小板1