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基础麻醉术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：外科病房302床

患者信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：62岁

诊断：胆囊结石伴胆囊炎

手术方式：腹腔镜胆囊切除术

麻醉方式：基础麻醉（丙泊酚静脉输注）联合局部浸润麻醉

术后时间：6小时

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，心电图示窦性心律，胸片未见明显异常。ASA分级Ⅱ级，无麻醉禁忌证。

（二）术中情况

手术历时约45分钟，术中生命体征平稳，出血量约20ml，未输血。术中输入乳酸钠林格液500ml，尿量约100ml。术毕安返病房，带回静脉留置针1枚（右前臂）。

（三）术后病情

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

意识状态：清醒，定向力正常，能正确回答问题。

伤口情况：腹部有3个0.5cm穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：未放置引流管。

疼痛评分：VAS评分3分（轻度疼痛）。

饮食与活动：术后禁食禁水，未下床活动。

其他：无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，呼吸平稳。

循环系统：心率、血压稳定，末梢循环良好，皮肤温暖。