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冠状动脉支架术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日15:00

地点：心血管内科病房3床

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士、实习护士王护士、住院医师刘医生

患者信息：患者男性，62岁，因“急性下壁心肌梗死”行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉近端），术后第3天。

二、责任护士病情汇报

（一）患者基本情况

患者62岁，有20年高血压病史（规律服用硝苯地平控释片）、10年2型糖尿病史（胰岛素治疗），吸烟史30年（每日20支，已戒烟1周）。入院前4小时突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，急诊行冠脉造影提示右冠状动脉近端完全闭塞，植入药物涂层支架1枚，术后转入CCU监护，今日转入普通病房。

（二）术后病情观察

生命体征：体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg（较术前150/90mmHg下降，目前稳定），血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状体征：无胸痛、胸闷，无呼吸困难，穿刺部位（右侧桡动脉）无渗血、肿胀，足背动脉搏动对称有力。

辅助检查：术后第2天复查心肌酶（肌钙蛋白I）较峰值下降50%，血常规、凝血功能正常，血糖控制在6.5-8.0mmol/L（胰岛素泵持续输注）。

用药情况：双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、他汀类（阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、ACEI（依那普利）、胰岛素。

（三）护理问题及措施

潜在并发症：支架内血栓、出血、穿刺部位血肿。

措施：严格遵医嘱给药，观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血，监测凝血功能；穿刺侧肢体避免过度弯曲，定时观察敷料渗血情况。

活动耐力下降：与术后卧床、心功能未完全恢复有关。

措施：指导患者术后第1天床上坐起，第2天床边站立，今日可在病房缓慢行走（每次5-10分钟，每日3次）。

知识缺乏：对术后用药、饮食、康复锻炼认知不足。

措施：已发放健康手册，讲解双联抗血小板药物需坚持1年，避免剧烈运动、情绪激动，低盐低脂糖尿病饮食。

三、护理评估与讨论

（一）重点评估内容

心血管系统：李护士长现场听诊患者心音，心率72次/分，律齐，未闻及杂音；询问患者“有无胸痛、头晕、乏力？”，患者回答“没有不舒服，就是伤口有点痒”。

穿刺部位：查看右侧桡动脉穿刺点，敷料干燥，无红肿，Allen试验（+），提示尺动脉代偿良好。

血糖控制：张护士汇报“今日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，胰岛素剂量已调整为基础量12U+餐前追加4U”。

（二）讨论与指导

抗凝与出血平衡：刘医生补充“患者糖尿病史长，血管脆性增加，需警惕消化道出血（如黑便、呕血），可加用质子泵抑制剂（泮托拉唑）预防”；李护士长强调“双联抗血小板药物不可自行停药，若出现明显出血（如呕血、血尿）需立即告知医护人员”。

康复锻炼计划：李护士长指导“术后1个月内避免提重物（＜5kg），3个月后可恢复轻度体力活动（如散步、太极拳），6个月后复查冠脉造影”；实习护士王护士记录“患者表示‘担心运动导致支架移位’，需进一步心理疏导”。

血糖管理：张护士提出“患者餐后血糖波动较大，建议饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜），减少精制碳水化合物（如白米饭）”，李护士长补充“可联合营养师制定个性化食谱”。

四、护理计划调整

新增护理问题：焦虑（与对疾病预后担忧有关）。

措施：责任护士每日与患者沟通15分钟，讲解成功案例，鼓励家属陪伴；必要时请心理科会诊。

用药调整：遵医嘱加用泮托拉唑40mgqd，预防消化道出血。

健康指导强化：明日组织同病房术后患者开展“支架术后康复”小组教育，内容包括饮食、运动、用药依从性。

五、查房总结

本次查房围绕冠状动脉支架术后患者的病情观察、并发症预防、康复指导展开，明确了以下重点：

核心目标：维持抗凝效果，预防出血，促进心功能恢复，提高患者自我管理能力。

护理重点：加强穿刺部位观察，严格血糖控制，强化健康宣教（尤其是用药依从性和康复锻炼）。

后续计划：术后1周复查心电图、心肌酶，1个月后门诊随访，评估心功能及支架通畅情况。

李护士长最后强调：“护理工作需关注细节，如患者的心理状态、饮食偏好，将专业护理与人文关怀结合，帮助患者顺利康复。”

六、查房记录签名

主持人：李XX

责任护士：张XX

参加人员：王XX、刘XX

记录时间：2025年12月25日16:00

结尾：本次查房通过多学科协作（医护配合、护患沟通），全面评估患者术后恢复情况，优化护理措施，为患者制定了个性化的康复方案。后续将持续关注患者病情变化，确保护理质量与安全。