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全身瘫痪的日常护理个案.doc

全身瘫痪患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2024年10月15日

诊断：颈椎骨折伴脊髓损伤（C4-C5），四肢瘫（ASIA分级A级），神经源性膀胱，神经源性直肠

病史摘要：患者因高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时入院。入院时意识清楚，生命体征平稳，颈椎CT示C4-C5椎体爆裂性骨折，脊髓受压明显。急诊行颈椎前路减压植骨融合内固定术，术后转入ICU监护治疗，病情稳定后转入康复科进行系统护理及康复训练。

身体评估：

运动功能：四肢肌力0级，肌张力低下，无主动运动。

感觉功能：双侧乳头平面以下深浅感觉消失。

反射功能：双侧肱二头肌、肱三头肌反射消失，膝腱、跟腱反射消失，病理征未引出。

并发症风险：长期卧床，存在压疮、肺部感染、深静脉血栓、泌尿系统感染等风险。

心理状态：患者因突然瘫痪，情绪低落，存在焦虑、抑郁情绪，对康复治疗信心不足。

二、护理问题分析

根据患者的病情及评估结果，结合临床护理实践，确定以下主要护理问题：

（一）生理功能障碍相关问题

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、营养不良、感知觉障碍有关。

清理呼吸道无效的风险：与呼吸肌麻痹、咳嗽反射减弱、痰液黏稠不易咳出有关。

排尿异常（尿潴留/尿失禁）：与神经源性膀胱导致膀胱逼尿肌无反射、括约肌功能障碍有关。