舌苔肿物切除术后护理个案.docVIP

舌鳞状细胞癌（T1N0M0）术后个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：舌左侧缘肿物渐进性增大伴疼痛3个月

现病史：患者3个月前无明显诱因发现舌左侧缘约黄豆大小肿物，质地偏硬，表面粗糙，伴轻微疼痛，进食刺激性食物时疼痛加重。肿物逐渐增大至约1.5cm×1.2cm，无发热、吞咽困难及语言障碍。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

专科检查：舌左侧缘可见1.5cm×1.2cm菜花样肿物，边界不清，基底较硬，触痛明显，表面无破溃出血，舌活动度正常，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

辅助检查：

病理活检：舌鳞状细胞癌（高分化）。

颈部增强CT：舌左侧缘占位，未见颈部淋巴结转移及远处转移。

血常规、凝血功能、肝肾功能均正常。

诊断：舌鳞状细胞癌（T1N0M0）。

治疗方案：全麻下行舌左侧缘肿物扩大切除术（切除范围距肿物边缘1cm），术中冰冻病理提示切缘阴性。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：舌左侧缘可见长约3cm缝合伤口，局部肿胀明显，无渗血渗液，舌体稍向右侧偏移，张口度约2指。

吞咽功能：吞咽时疼痛明显，暂禁食，留置胃管（28Fr），胃液清亮，量约100ml。

语言功能：因舌体肿胀及伤口疼痛，语言表达含糊，需借助文字交流。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为6分（中度疼痛）。

（二）心理社会评估

患者因术后疼痛、语言障碍及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。家属对术后护理知识缺乏，存在照护压力。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理：与手术创伤及舌体肿胀有关

护理目标：术后48小时内疼痛评分降至≤3分。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h（术后24小时内），48小时后改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid（经口进食后）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

非药物镇痛：

指导患者听轻音乐、深呼吸放松，转移注意力。

局部冷敷：术后24小时内用冰袋（外包毛巾）置于颌下，每次15-20分钟，间隔1小时，减轻肿胀及疼痛。

体位护理：抬高床头30°-45°，减少头面部充血，缓解肿胀。

（二）吞咽功能障碍：与舌体肿胀、伤口疼痛有关

护理目标：术后7天内恢复经口进食，无呛咳。

护理措施：

营养支持：

术后第1-3天：通过胃管给予肠内营养乳剂（TPF）500ml/d，匀速输注（40ml/h），逐渐增至1000-1500ml/d，保证每日热量摄入≥1500kcal。

术后第4天：评估伤口肿胀消退情况，尝试经口进温凉流质饮食（如米汤、藕粉），每次50-100ml，每日5-6次，观察有无呛咳。

术后第7天：过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），指导患者小口慢咽，避免刺激性食物。

吞咽训练：术后第5天开始，指导患者进行舌肌运动训练（伸舌、缩舌、左右摆舌），每次10分钟，每日3次，促进吞咽功能恢复。

（三）伤口护理：与手术切口及口腔环境有关

护理目标：术后7天伤口甲级愈合，无感染。

护理措施：

口腔清洁：术后第2天开始，用复方氯己定含漱液（1:1稀释）进行口腔护理，每日3次；使用口腔冲洗器（温度38-40℃）冲洗口腔，重点清洁伤口周围，避免食物残渣残留。

观察伤口：每日观察伤口有无红肿、渗液、异味，监测体温变化（每日4次），若体温38.5℃或伤口疼痛加剧，及时报告医生。

预防感染：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h（术后3天），保持口腔清洁，避免交叉感染。

（四）语言沟通障碍：与舌体肿胀及疼痛有关

护理目标：术后5天患者能通过文字或简单语言有效沟通。

护理措施：

沟通方式：为患者提供写字板、图片卡（如“疼痛”“口渴”“想排便”等），鼓励家属耐心倾听，避免催促。

语言训练：术后第3天开始，指导患者进行简单发音训练（如“啊”“哦”），逐渐过渡到单字、词语表达，每次5分钟，每日2次。

（五）焦虑情绪：与疾病预后及生活质量担忧有关

护理目标：术后7天患者焦虑评分降至≤10分。

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通30分钟，讲解术后恢复过程（如肿胀消退时间、语言及吞咽功能恢复预期），分享成功案例，增强信心。

家属指导：向家属讲解术后护理要点（如口腔清洁、饮食护理），鼓励家属多陪伴、安慰患者，共同参与护理。

（六）潜在并发症：出血、感染、舌体肿胀致气道梗阻

护理目标：术后无并发症发生。

护理措施：

预防出血：术后24小时内密切观察伤口渗血情况，若出现口腔内大量鲜血或呕血，立即报告医生，配合止血处理（如