肠穿孔采取的护理个案.docVIP

肠穿孔个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：胃肠外科

主诉：突发上腹部剧烈疼痛8小时，伴恶心、呕吐，停止排气排便。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术及外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史25年，每日饮白酒约100ml；饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：无特殊遗传病史。

二、病情概述

（一）现病史

患者于入院前8小时无明显诱因突发上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体及胆汁。发病后患者自觉腹胀明显，停止排气排便，无发热、寒战，无呕血、黑便。在家自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂由家属送至我院急诊。

（二）体格检查

体温：37.8℃

脉搏：112次/分

呼吸：24次/分

血压：105/65mmHg

意识：清楚，急性痛苦面容，被动屈曲体位。

腹部查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“板状腹”；肝脾肋下未触及；移动性浊音阳性；肠鸣音消失。

其他查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。

（三）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10?/L。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L，血淀粉酶52U/L，肝肾功能未见明显异常。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

影像学检查：

腹部立位X线平片：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。

腹部CT：腹腔内见游离气体及液体密度影，小肠肠管扩张，肠壁增厚，提示肠穿孔伴弥漫性腹膜炎。

（四）诊断与治疗

初步诊断：

急性肠穿孔（十二指肠球部溃疡穿孔可能性大）

弥漫性腹膜炎

低钾血症

高血压病2级（很高危）

治疗原则：

立即行急诊手术治疗，术前积极纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，应用抗生素预防感染，密切监测生命体征变化。

手术方式：

全麻下行剖腹探查术+十二指肠球部溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术。术中见十二指肠球部前壁有一约0.8cm×0.6cm大小穿孔，周围组织充血水肿，腹腔内有大量黄绿色混浊液体及食物残渣，量约1500ml。行穿孔修补术后，用大量生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮，于盆腔及右膈下各放置一枚引流管。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，呈持续性胀痛，活动时加剧。

管道情况：

胃肠减压管：通畅，引出墨绿色胃液，量约150ml。

腹腔引流管：右膈下引流管引出淡红色血性液体，量约50ml；盆腔引流管引出淡红色血性液体，量约30ml，均通畅，固定良好。

导尿管：通畅，引出淡黄色尿液，量约200ml。

皮肤黏膜：皮肤完整，无压疮；口腔黏膜湿润，无溃疡。

营养状况：患者体型偏瘦，术前因疼痛进食差，术后禁食水，营养状况中等。

实验室检查：术后复查血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%；血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术打击，存在明显的焦虑、恐惧心理，担心疾病预后及术后恢复情况。家属对疾病相关知识了解较少，对患者的病情表示担忧，但能积极配合治疗与护理。患者家庭经济状况一般，能承担本次治疗费用。

四、护理问题

疼痛：与手术切口、腹腔引流管刺激有关。

体液不足：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流液丢失及手术创伤有关。

体温过高：与腹腔感染、手术创伤有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复相关知识。

潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、电解质紊乱等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：每4小时评估患者疼痛程度，采用NRS评分法记录疼痛评分，观察疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：术后6小时生命体征平稳后，协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟评估止痛效果。若疼痛评分仍≥4分，及时报告医生调整止痛方案