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肺气管肿瘤术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

住院号：202512001

诊断：气管中段鳞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：气管中段肿瘤切除术+气管端端吻合术

简要病史

患者因“反复咳嗽伴进行性呼吸困难3个月”入院。胸部CT示气管中段占位性病变，活检提示鳞癌。术前肺功能检查示FEV11.8L（预计值65%），无明显手术禁忌。术后转入ICU监护，术后第3天拔除气管插管，术后第5天转入普通病房。

术后主要治疗

抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠3givgttq8h

化痰：氨溴索30mgivbid

营养支持：肠内营养乳剂500ml鼻饲qd

对症治疗：止痛、抑酸、维持水电解质平衡

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分（自主呼吸，无辅助通气）

血压：135/85mmHg

血氧饱和度（SpO2）：96%（未吸氧状态）

（二）呼吸系统评估

呼吸形态：胸式呼吸为主，呼吸节律规整，偶有咳嗽，痰液呈白色黏痰，量约10ml/日。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

气管吻合口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛。气管套管固定在位，气囊压力维持在25cmH2O。

气道通畅度：患者可自行咳出痰液，未出现明显呼吸困难或窒息表现。

（三）循环系统评估

心率：8