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- 2026-03-08 发布于江苏
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电子病历应用管理规范总结2026
目录
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概述与目的
应用基础要求
核心操作规范
附则说明
概述与目的
法律与政策依据
卫生健康大会精神
医患权益保障
制定规范基于《执业医师法》和《电子签名法》，确保合法性和权威性。
贯彻卫生健康大会精神，响应医疗改革要求，提升医疗服务质量。
通过规范电子病历使用与管理，维护医患双方合法权益，增强信任。
制定背景
核心目的
规范电子病历临床使用与管理
促进信息共享
保障医疗质量与安全
确保医疗活动中生成的数字化信息（文字、图表、影像等）能够有效记录、修改和保存，以支持医疗服务的连续性和质量。
通过建立统一的标准和协议，实现医疗机构间电子病历信息的互联互通，便于跨机构的信息交流和协作，提高医疗服务效率。
通过规范化的电子病历管理，减少医疗差错，提升诊疗决策的准确性，同时为医疗质量监控和风险管理提供数据支持，确保患者安全。
适用于所有实施电子病历系统的医疗机构，确保覆盖从病历建立到保存管理的全过程。
包括门急诊及住院病历的记录、修改和使用，确保所有医疗活动产生的数字化信息得到规范管理。
涉及电子病历的长期保存期限规定和资料管理方式，保障信息的完整性和安全性。
医疗机构的电子病历实施范围
电子病历记录与修改的适用范围
电子病历保存与管理的适用范围
适用范围
应用基础要求
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技术支持部门及人员配置
业务监管与制度建设
安全管理体系与操作追溯能力
医疗机构需配备专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行与维护工作。
设立专门管理部门及人员，负责监督和管理电子病历的业务流程，并建立健全相关制度与规程。
医疗机构必须建立完善的安全管理体系和保障机制，确保能够对电子病历的所有操作进行有效追溯。
医疗机构条件
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遵循规范与数据共享
身份标识与权限管理
时间要求与安全管理体系
医疗机构必须遵守《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，确保电子病历的数据术语、编码和模板符合行业标准，促进信息共享。
操作人员需配备专有身份标识，系统通过分级授权确保每位医务人员对自己的操作负责，同时保障电子签名的法律效力等同于手写签名或盖章。
采用权威可靠的时间源确保所有医疗记录的时间准确性，同时建立健全的安全管理体系与保障机制，确保电子病历系统的稳定运行和数据安全。
管理与系统要求
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书写原则与内容
身份标识与操作追溯
归档与保存期限
电子病历的书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，包括门急诊和住院病历的内容。
为患者赋予唯一身份标识，确保信息的真实性和一致性，系统应识别操作人员身份并保存历次操作印痕。
门（急）诊就诊结束或出院后，电子病历应及时归档，并根据类型规定不同的保存期限，如门诊病历不少于15年。
基本操作规范
核心操作规范
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书写原则与内容
电子病历的书写必须遵循这些基本原则，以确保医疗记录的质量和可靠性。
客观、真实、准确、及时、完整、规范
02
包括首页、病历记录、化验报告和医学影像检查资料等，是电子病历系统的重要组成部分。
门（急）诊病历内容
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涵盖病案首页、入院记录、病程记录、各类同意书、病危通知单、医嘱单和辅助检查报告单等关键信息。
住院病历内容
身份标识与追溯
为每位患者分配一个独特的识别码，确保病历信息的准确性和连续性。
系统通过身份验证机制确认医务人员身份，确保只有授权人员才能进行病历操作。
所有病历操作均需记录详细信息，包括时间、操作人员及修改内容，以便于后续的查询和审计。
患者唯一身份标识
操作人员身份验证
操作记录与追溯
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权限与修改管理
系统应设定明确的书写、审阅、修改权限及时限，确保病历信息的安全性和准确性。
系统权限设置
实习或试用期医务人员的记录需由上级执业医师审阅、修改并确认，以保障病历质量。
上级医师审阅与修改
对于特殊情况下的病历修改，必须经过医务部门的批准，并保留所有修改的痕迹以供审核。
特殊情况下的修改管理
附则说明
电子病历是指医疗活动中生成的数字化信息，包括文字、图表、影像等，可存储、传输、重现。
电子病历的定义
电子病历系统支持电子病历信息的采集、存储、访问，并提供智能化服务，是计算机信息系统的重要组成部分。
电子病历系统的核心功能
操作人员需配备专有身份标识，分级授权，并对自身标识的使用负责，确保电子病历的书写、修改和审阅过程符合规定。
操作人员的职责与权限
定义与人员
实施细则
电子病历系统建设与维护
数据安全与信息共享
医务人员操作规范
医疗机构需设立技术支持部门，确保电子病历系统的稳定运行和及时更新。
电子病历系统应遵循行业标准，保障数据安全的同时促进医疗信息的合理共享。
医务人员在操作电子病历时必
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