肌酐高患者护理个案.docVIP

慢性肾脏病5期（尿毒症期）患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年3月10日

主诉：

双下肢水肿伴乏力3个月，加重1周，伴恶心、呕吐、食欲下降。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，伴全身乏力，活动后加重，未予重视。1周前水肿蔓延至腰骶部，同时出现恶心、呕吐（每日2-3次，为胃内容物）、食欲显著下降（每日进食量约为平时1/3），伴尿量减少（每日约800ml），遂至我院肾内科就诊。

既往史：

2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，间断服用硝苯地平缓释片，未规律监测血压；

否认冠心病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。

入院查体：

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：165/95mmHg，身高172cm，体重78kg（水肿导致体重较前增加5kg）；

神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，贫血貌；

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；

心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；

腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及；

双下肢重度凹陷性水肿（膝下），腰骶部水肿明显。

辅助检查：

血常规：Hb75g/L（贫血），WBC6.2×10?/