颅中窝骨折的护理个案.docVIP

颅中窝骨折合并脑脊液耳漏的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴左耳流血、听力下降3小时”入院。患者于入院前3小时驾驶摩托车时与小型货车相撞，头部撞击地面，当即意识丧失约10分钟，清醒后自觉头痛剧烈，左耳持续流出淡血性液体，伴耳鸣、听力明显下降，无四肢抽搐、呕吐及肢体活动障碍。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。左侧额颞部可见约5cm头皮血肿，触痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左耳廓无畸形，外耳道可见淡血性液体持续流出，擦拭后片刻即重新出现，鼓膜无法窥清。右侧耳、鼻未见异常分泌物。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊头颅CT示：左侧颞骨岩部骨折，骨折线累及鼓室盖，左侧乳突气房密度增高，提示积血。头颅MRI未见明显脑实质损伤及颅内血肿。纯音测听提示左耳中度感音神经性耳聋。

诊断：1.颅中窝骨折（左侧颞骨岩部）；2.脑脊液耳漏；3.左侧感音神经性耳聋；4.左侧额颞部头皮血肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：患者入院时生命体征平稳，但需警惕因颅内压增高或颅内感染导致的生命体征改变，如血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢（库欣反应）。

意识状态：GCS评分14分，神志清楚，但需密切观察有无意识障碍加重，这是判断病情变化的重要指标。

脑脊液漏情况：左耳持续流出淡血性液体，量约5-10ml/h，需准确记录漏液量、颜色、性质，并观察有无脑脊液鼻漏（因颅中窝骨折有时可通过咽鼓管导致脑脊液鼻漏）。

神经功能：重点评估有无面神经损伤（如口角歪斜、闭眼困难）、听神经损伤（如耳鸣、听力下降）及动眼神经等损伤表现。目前患者存在左耳听力下降。

疼痛：患者主诉头痛剧烈，NRS评分7分，与外伤及可能的颅内压增高有关。

潜在并发症：颅内感染是脑脊液漏最严重的并发症，需密切监测体温及血常规变化。

（二）心理社会评估

患者因突发车祸导致外伤，且面临听力下降的可能，表现出明显的焦虑和恐惧，担心预后及对未来生活的影响。患者为家庭主要经济来源，对医疗费用及误工损失存在担忧。

三、护理问题

有颅内感染的风险：与脑脊液耳漏导致颅内与外界相通有关。

疼痛：与头部外伤、颅内压增高有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、听力下降及医疗费用有关。

知识缺乏：缺乏关于颅中窝骨折及脑脊液漏的自我护理知识。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关（针对需绝对卧床者）。

四、护理目标

患者住院期间无颅内感染发生。

患者头痛得到有效控制或缓解。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握颅中窝骨折及脑脊液漏的相关自我护理知识。

患者皮肤完整，无压疮发生。

五、护理措施

（一）预防颅内感染的护理

体位护理：抬高床头15°-30°，头偏向患侧（左侧），维持此体位至脑脊液漏停止后3-5天。此体位有利于利用重力作用使脑组织移向颅底，粘附于硬脑膜漏孔处，促进漏口封闭，并减少脑脊液逆流。

保持局部清洁干燥：

用无菌干棉球或纱布轻轻放置于左外耳道口，吸附漏出的脑脊液，棉球或纱布浸湿后及时更换，保持外耳道清洁干燥。

禁止自行掏耳、堵塞外耳道或向耳道内滴药、冲洗。

指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕或排便，避免做屏气动作，以防颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

防止逆行感染：

严格执行无菌操作，在为患者进行口腔护理、吸痰等操作时，动作轻柔，避免损伤口腔及鼻腔黏膜。

遵医嘱按时使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。

密切观察患者有无发热、头痛加剧、颈项强直、呕吐等颅内感染征象，一旦出现，立即报告医生。

饮食与营养：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

（二）病情观察与护理

严密监测生命体征：每1-2小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压1次，尤其注意体温变化，若出现高热，提示可能发生颅内感染。

意识状态观察：持续评估GCS评分，观察患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊甚至昏迷等意识障碍加重的表现，及时发现颅内压增高或脑疝的早期迹象。

瞳孔及神经功能观察：观察双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏，评估有无面瘫、听力变化、眼球运动障碍等神经功能缺损症状。

头痛护理：

评估头痛的部位、性质、程度（NRS评分）及伴随症状。

遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬、对乙酰氨基酚等），观察用药效果。

保持病室安静、光线柔和，减少不良刺激，指导患者听轻音乐、进行深呼吸等放松技巧，缓解疼痛。

若患者出现剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，及时报告医生，遵医嘱使用脱水剂（如20%甘露醇）。

脑脊液漏的观察：准确记录脑脊液漏的量、颜色