肺癌根治术术后护理查房.docVIP

肺癌根治术术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日10:00

地点：胸外科二病区护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘同学、管床医生赵医生（主治医师）

查房对象：患者男性，68岁，床号306-2，住院号2025120106

病例摘要：患者因“咳嗽伴痰中带血2月”入院，胸部CT提示右肺上叶占位（约3.5×2.8cm），支气管镜活检确诊为右肺上叶腺癌（T2aN1M0，ⅡB期）。于2025年12月20日在全麻下行胸腔镜辅助右肺上叶根治术，术中清扫纵隔及肺门淋巴结（共6组），手术时长150分钟，术中出血约150ml，未输血。术后转入ICU监护24小时，于12月21日转回普通病房。术后第7天，今日为首次护理查房。

二、责任护士汇报病情

（一）患者一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在营养风险）。身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

（二）术后恢复情况

生命体征：今日8:00测量：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状与体征：

伤口：右胸壁可见3个胸腔镜手术切口（长约1-2cm），敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛；右侧胸腔闭式引流管已于术后第5天拔除，引流口愈合良好。

呼吸道：偶有咳嗽，痰液为白色黏痰，量少易咳出；无胸闷、气促，听诊右肺呼吸音稍弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化道：术后第2天排气，第3天排便，目前进食半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋），食欲一般，每日进食约3-4餐，每餐约200ml；无恶心、呕吐、腹胀。

活动：术后第3天开始床边坐起，第5天可在家人搀扶下行走5-10米，今日可自主缓慢行走约20米，但活动后稍感乏力。

实验室及检查结果：

血常规（12月26日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白112g/L，血小板185×10?/L。

生化（12月26日）：白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（偏低），肝肾功能、电解质正常。

胸部X线（12月26日）：右肺上叶缺如，右侧胸腔少量积液（较前减少），双肺无明显炎症。

三、护理评估（采用Gordon功能性健康型态评估）

1.健康感知-健康管理型态

患者对肺癌术后康复知识了解较少，如“不知道怎么正确咳嗽”“担心活动会影响伤口愈合”；高血压药物依从性好，但术后因食欲差，偶尔忘记服用钙片（医生建议补充）。

2.营养-代谢型态

存在低蛋白血症（白蛋白32g/L），营养摄入不足（半流质饮食能量约1200kcal/d，低于推荐量1500kcal/d）；皮肤弹性可，无水肿。

3.排泄型态

排便1次/日，成形软便；尿量约1500ml/d，颜色清亮。

4.活动-运动型态

活动耐力下降（自主行走≤20米），与术后体力未恢复、肺功能轻度受损有关；日常生活部分自理（如洗脸、刷牙需协助，进食、穿衣可自主完成）。

5.睡眠-休息型态

夜间睡眠约6-7小时，易醒（因伤口轻微疼痛或担心病情），睡眠质量一般。

6.认知-感知型态

神志清楚，定向力正常，听力、视力良好；伤口处有轻微麻木感（患者描述“像蚂蚁爬”），无其他疼痛不适。

7.自我感知-自我概念型态

患者因术后身体状态改变（如活动受限、伤口存在），偶尔出现情绪低落，询问“以后还能像以前一样散步吗”。

8.角色-关系型态

家属陪伴密切（妻子每日陪护），家庭支持系统良好；患者为退休教师，担心术后无法恢复正常社交。

9.性-生殖型态

患者及家属未提及相关问题，暂不评估。

10.应对-应激耐受型态

主要应对方式为向家属倾诉，情绪基本稳定，但对后续化疗（医生建议术后4周开始辅助化疗）存在焦虑。

11.价值-信念型态

无宗教信仰，认为“积极配合治疗就能尽快康复”，治疗依从性好。

四、护理问题与护理措施

根据评估结果，确定以下优先护理问题及对应措施：

（一）气体交换受损与肺组织切除、肺功能下降有关

护理目标：患者SpO?维持在95%以上，无胸闷、气促。

护理措施：

氧疗护理：持续鼻导管吸氧2L/min，每日监测SpO?4次，若活动后SpO?＜93%，适当提高氧流量至3L/min，待症状缓解后调回。

呼吸道管理：

指导有效咳嗽：示范“深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽2-3次”，每日协助拍背（空心掌从下往上、从外往内）3次，每次10分钟。

雾化吸入：遵医嘱使用生理盐水2ml+氨溴索15mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液