肾替代治疗的护理个案.docVIP

一例重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗的护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“全身水肿伴少尿3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，未规律服药及监测血糖。入院前1周因“肺部感染”在外院予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，症状无明显缓解，并逐渐出现双下肢水肿、尿量减少（每日约200ml）。入院查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压185/105mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白102g/L；肾功能示血肌酐786μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸589μmol/L；电解质示血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.78mmol/L；血气分析示pH7.22，PaO?68mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；血糖25.6mmol/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010。

影像学检查：胸部CT示双肺多发斑片状阴影，考虑感染性病变；腹部B超示双肾体积增大，皮质回声增强，腹腔积液。

入院诊断：1.重症急性肾损伤（AKI）（3期，肾性）；2.2型糖尿病；3.肺部感染；4.代谢性酸中毒；5.高钾血症；6.低钠血症；7.低钙血症；8.腹腔积液。

二、治疗方案

患者入院后，立即给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液流量2000ml/h，血流量180ml/min，抗凝方式为无肝素抗凝（因患者有出血风险）。同时给予抗感染、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、控制血糖、营养支持等对症治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：患者体温偏高，脉搏、呼吸增快，血压升高，提示存在感染、容量负荷过重及应激状态。

意识状态：患者神志清楚，但精神萎靡，可能与肾功能衰竭导致的毒素蓄积、电解质紊乱及感染有关。

液体平衡：患者少尿、全身水肿、腹腔积液，提示液体潴留明显，需要密切监测出入量，维持液体平衡。

营养状况：患者血红蛋白降低，提示存在贫血及营养不良，需要给予营养支持。

皮肤黏膜：患者全身水肿，皮肤张力高，容易出现皮肤破损及压疮，需要加强皮肤护理。

（二）心理社会评估

患者因病情危重，对治疗效果及预后存在担忧，情绪焦虑、紧张。家属对疾病的认知不足，对治疗费用及护理工作存在一定的顾虑。

四、护理问题

体液过多：与肾功能衰竭导致的水钠潴留有关。

电解质紊乱：与肾功能衰竭导致的钾、钠、钙等电解质排泄障碍有关。

感染：与肺部感染、CRRT治疗及机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与肾功能衰竭导致的代谢紊乱、食欲减退及营养物质丢失有关。

皮肤完整性受损的风险：与全身水肿、皮肤张力高及长期卧床有关。

焦虑：与病情危重、对治疗效果及预后担忧有关。

五、护理措施

（一）CRRT治疗的护理

血管通路的护理

通路选择：患者入院后立即行右侧颈内静脉穿刺置管，建立临时血管通路。

导管固定：妥善固定导管，避免导管移位、脱出。每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况。

导管维护：每次CRRT治疗前后，严格按照无菌操作原则进行导管冲洗，防止导管堵塞及感染。

监测血流量：密切监测血流量，保持血流量稳定，避免因血流量不足导致滤器凝血。

治疗参数的监测与调整

置换液流量：根据患者的体重、肾功能及电解质情况，调整置换液流量，维持内环境稳定。

血流量：根据患者的血管条件及治疗需求，调整血流量，一般维持在150-200ml/min。

抗凝剂的使用：因患者有出血风险，采用无肝素抗凝。治疗过程中密切监测凝血功能，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等，根据监测结果调整治疗方案。

液体平衡：准确记录CRRT治疗的出入量，包括置换液量、超滤液量、冲洗液量等，维持液体平衡。根据患者的血压、心率、中心静脉压等指标，调整超滤率，避免因超滤过快导致低血压。

并发症的观察与护理

低血压：密切监测血压变化，如出现低血压，立即减慢超滤率，必要时补充生理盐水或白蛋白。

滤器凝血：观察滤器颜色变化，如滤器出现凝血，及时更换滤器。

感染：严格遵守无菌操作原则，加强导管护理，密切观察患者体温、血常规等指标，如出现感染迹象，及时给予抗感染治疗。

电解质紊乱：密切监测电解质变化，如出现高钾血症、低钾血症、低钠血症等，及时调整置换液配方。

（二）基础护理

病情观察

生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每小时记录1次。

意识状态：观