脑基底出血的护理个案.docVIP

脑基底节区出血患者个案护理报告

一、病例概况

患者男性，58岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；吸烟史30年，每日20支。入院时查体：血压170/100mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力1级，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分（意识水平2分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力3分、下肢肌力3分、构音障碍1分）。头颅CT示：左侧基底节区出血，出血量约35ml，伴轻度脑水肿。

入院诊断：左侧基底节区高血压性脑出血、高血压3级（极高危）。治疗方案：脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（硝苯地平控释片30mgqd）、营养神经（胞磷胆碱钠0.5gqd）、预防并发症及支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：血压波动于160-180/95-110mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-22次/分，体温36.5-37.2℃。

神经系统：嗜睡状态，可被唤醒但回答不切题；右侧肢体完全不能活动，被动活动时阻力增加；言语含糊，仅能发出单音节词。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，无杂音；腹部平软，肠鸣音正常；留置导尿管通畅，尿液清亮；皮肤完整，无压疮。

（二）心理-社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况一般，妻子陪同照顾。发病后因肢