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腹腔镜下胆囊切除术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：女年龄：52岁床号：普外二科3床住院号：2025012345

入院时间：2025年12月25日手术时间：2025年12月27日查房时间：2025年12月29日

主诉

反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心1天。

现病史

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，未规律治疗。1天前因进食油炸食品后疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，遂来院就诊。腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎”，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入院。

既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认药物过敏史。

手术及术后情况

患者入院后完善相关检查，无绝对手术禁忌证，于12月27日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC），手术时长约45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。术后予心电监护、低流量吸氧（2L/min），禁食水，静脉补液（头孢呋辛钠2.0gbid抗感染、奥美拉唑40mgqd抑酸、复方氨基酸18AA250mlqd营养支持），留置腹腔引流管1根（引流出淡红色血性液体，术后24小时引流量约50ml，今日晨引流量减少至10ml）。

目前病情

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，SpO?99%（未吸氧状态）。

症状体征：神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥无渗血，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音约3次/分，肛门未排气排便。腹腔引流管通畅，引流液呈淡黄色清亮液体。

实验室检查：术后血常规示WBC8.5×10?/L，NEU%65%；肝功能示ALT45U/L，AST38U/L，胆红素正常；电解质正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估

采用NRS数字评分法评估，患者主诉切口处隐痛，评分2分，活动时稍加重（评分3分），可耐受，未使用镇痛药物。

营养与代谢

术后禁食水第2天，体重58kg，BMI22.5kg/m2（正常范围），皮肤弹性可，无水肿。静脉营养支持下，电解质及肝肾功能基本正常。

排泄功能

肛门未排气排便，肠鸣音减弱（3次/分），考虑术后胃肠功能未完全恢复；留置尿管已拔除（术后6小时拔除），小便自解通畅，每日尿量约1500ml。

呼吸功能

术前无肺部基础疾病，术后早期活动（床上翻身、床边坐起），呼吸平稳，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清。

切口与引流

腹腔镜切口共3处（脐部1cm、剑突下1cm、右肋缘下0.5cm），敷料干燥，无红肿、渗液；腹腔引流管固定妥善，引流液性状及量正常，无堵塞。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复进程较关注，担心切口愈合及胃肠功能恢复情况，情绪稳定，家属陪伴密切，能积极配合护理操作。

（三）护理问题梳理

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛：切口隐痛

手术创伤、活动牵拉

患者疼痛评分≤3分，舒适感提升

胃肠功能紊乱：未排气

麻醉抑制、手术刺激肠管

术后48小时内肛门排气，肠鸣音恢复正常

潜在并发症：感染

手术切口、腹腔引流管留置

切口无红肿渗液，引流液无异常，体温正常

知识缺乏：术后康复知识

首次手术，对LC术后护理及活动要点不了解

患者及家属掌握术后饮食、活动及引流管护理知识

三、护理措施执行情况

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛；

活动指导：指导患者缓慢翻身、坐起，避免突然牵拉切口；

分散注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

（二）胃肠功能恢复护理

早期活动：术后6小时协助床上翻身，每2小时1次；术后24小时协助床边坐起，今日上午已在床边站立5分钟；

腹部护理：顺时针轻柔按摩腹部，每次10分钟，每日3次；

病情观察：密切监测肠鸣音及肛门排气情况，记录首次排气时间。

（三）感染预防护理

切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液；

引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流袋，观察引流液性状及量；

基础护理：协助患者口腔护理2次/日，保持皮肤清洁，预防坠积性肺炎及压疮。

（四）健康教育

向患者及家属讲解术后早期活动的重要性，指导活动方法及频率；

告知禁食水期间的注意事项，说明排气后饮食过渡原则（从流质→半流质→软食）；

示范引流管自我护理方法，强调避免牵拉引流管。

四、护理问题讨论

（一）核心问题：胃肠功能恢复延迟

问题分析：腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能抑制主要与麻醉药物残留、手术操作刺激肠管、术后卧床活动减少有关。患者术后第2天仍未排气，肠鸣音减弱，虽属常见情况，但需警惕肠粘连风险。

讨论焦点：如何促进术后胃肠功能早期恢复？