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颈椎前路减压融合术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

床号：骨科3床

住院号：20250415003

诊断：颈椎间盘突出症（C5/6）

手术日期：2025年4月12日

手术方式：颈椎前路减压融合术（ACDF）

查房日期：2025年4月15日

二、查房目的

评估患者术后生命体征及伤口恢复情况。

分析当前护理问题及潜在风险。

优化护理措施，预防并发症。

指导患者及家属掌握康复训练要点。

三、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周”入院。术前MRI示C5/6椎间盘突出，压迫脊髓及神经根。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

（二）术后恢复

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：颈部前侧切口长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部轻度肿胀，无明显压痛。

神经功能：右上肢麻木症状较术前明显缓解，肌力由术前4级恢复至4+级，四肢感觉、运动正常，病理征未引出。

引流情况：术后留置颈部引流管，引流量逐渐减少，今日引流量约20ml，计划明日拔除。

饮食与活动：术后6小时进食流质饮食，现可进半流质，无吞咽困难。佩戴颈托保护下可床上坐起，未下床活动。

（三）现存护理问题

疼痛：患者主诉颈部切口疼痛，NRS评分3分。

潜在并发症：呼吸困难、吞咽困难、植骨块移位。

知识缺乏：对颈托佩戴及康复训练方法不了解。

四、护理评估与讨论

（一）生命体征与伤口管理

护士长：术后血压波动是否正常？如何预防伤口感染？

责任护士：患者术前高血压控制良好，术后血压稳定在130-140/80-90mmHg，未出现明显波动。预防感染措施包括：严格无菌操作，保持伤口敷料干燥，遵医嘱使用头孢呋辛钠2g静滴，每日2次，已使用3天。

骨科主任（参与查房）：颈部切口靠近气道，需警惕血肿压迫导致呼吸困难。若患者出现颈部肿胀、呼吸困难，应立即报告医生，必要时拆线减压。

（二）神经功能监测

护士A：如何判断神经功能恢复情况？

责任护士：通过对比术前术后肌力、感觉变化，每日评估四肢肌力（0-5级）、感觉平面及病理征。患者右上肢麻木缓解，肌力提升，提示减压效果良好。需持续观察是否有新发神经症状，如肢体无力、感觉减退等。

（三）引流管护理

护士B：引流管拔除指征是什么？拔除后注意事项有哪些？

责任护士：引流管拔除指征为24小时引流量＜50ml，且颜色清亮。拔除后需观察伤口有无渗液，颈部有无肿胀，指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止血肿形成。

（四）疼痛管理

护士C：患者疼痛评分3分，是否需要药物干预？

责任护士：目前疼痛较轻，可通过调整体位、分散注意力缓解。若评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。患者目前未诉明显不适，暂不使用药物。

（五）康复训练指导

康复师（参与查房）：术后早期康复训练的重点是什么？

康复师：术后1-2周以颈托保护下的被动活动为主，包括：

床上坐起：佩戴颈托，协助患者缓慢坐起，避免颈部扭曲。

四肢功能锻炼：握拳、伸指、踝泵运动，每日3组，每组10次。

呼吸训练：深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

术后3周可开始颈部主动活动，如缓慢左右旋转（≤30°）、屈伸（≤15°），避免剧烈运动。

五、护理措施优化

（一）疼痛管理

体位护理：保持颈部中立位，避免过伸过屈，必要时使用软枕支撑。

非药物干预：指导患者听音乐、聊天分散注意力，每日2次，每次15分钟。

药物干预：若疼痛加重，遵医嘱使用非甾体类抗炎药。

（二）并发症预防

呼吸困难：床头备气管切开包，密切观察呼吸频率、节律，若出现呼吸急促、发绀，立即报告医生。

吞咽困难：术后1周内避免进食硬质食物，指导患者小口慢咽，观察有无呛咳。

植骨块移位：严格佩戴颈托（术后3个月），避免颈部剧烈活动，翻身时保持头、颈、躯干一致。

（三）健康教育

颈托佩戴：告知患者颈托需24小时佩戴，包括睡眠时，避免自行取下。颈托松紧度以能插入1-2指为宜，每日清洁颈部皮肤。

康复训练：发放康复手册，示范四肢功能锻炼及颈部活动方法，每周复查时评估训练效果。

出院指导：术后1个月、3个月、6个月复查颈椎X线，观察植骨融合情况。避免长时间低头、负重，3个月内避免开车。

六、查房总结

护士长：本次查房明确了术后护理重点，需加强生命体征、伤口及神经功能监测，预防并发症。责任护士需落实健康教育，指导患者正确佩戴颈托及康复训练。明日拔除引流管后，评估患者下床活动能力，逐步过渡到正常生活。

七、后续护理计划

明日重点：拔除引流管，观察伤口情况；指导患者佩戴颈托下床站立，评估平衡能力。

出院前准备：完善出院小结，预约复查时间，电话随访计划（术后1周、2周、1个月）。

记录人