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老年慢性病患者延续性护理服务提升个案

一、个案背景

患者张某某，男性，78岁，独居，患有高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）三种慢性病。患者因“反复胸闷气促伴血糖控制不佳1月”于2025年3月10日入院治疗，入院时血压165/95mmHg，空腹血糖12.3mmol/L，肺部听诊可闻及散在湿啰音。经治疗后患者病情稳定，于3月25日出院。出院时，责任护士发现患者对出院后的用药、饮食、康复锻炼等知识掌握不足，且因独居缺乏家庭支持，存在较高的再入院风险。为提升患者的自我管理能力和生活质量，降低再入院率，护理团队为其制定了延续性护理服务提升方案。

二、护理问题评估

（一）生理状况评估

血压控制：患者出院时血压为145/85mmHg，仍未达到理想控制目标（140/90mmHg）。患者表示有时会忘记服用降压药，且未定期监测血压。

血糖控制：空腹血糖为8.5mmol/L，餐后2小时血糖为12.0mmol/L，均高于正常范围。患者饮食不规律，未严格控制碳水化合物的摄入，且未掌握正确的血糖监测方法。

呼吸功能：患者仍有轻微的胸闷气促症状，肺部听诊湿啰音较前减少，但活动耐力较差，平地行走100米即感疲劳。

（二）心理社会状况评估

心理状态：患者因长期患病，担心疾病进展，存在焦虑情绪。患者表示对未来的生活感到迷茫，缺乏信心。

社会支持：患者独居，子女均在外地工作，每周仅电话联系一次，缺乏日常的照顾和情感支持。患者与邻居关系一般，社交活动较少。

（三）自我管理能力评估

用药依从性：患者对三种慢性病的用药知识掌握不足，存在漏服、错服药物的情况。

饮食管理：患者饮食结构不合理，喜欢吃甜食和油腻食物，未控制总热量的摄入。

运动锻炼：患者因活动耐力差，很少进行体育锻炼，对康复锻炼的重要性认识不足。

病情监测：患者未定期监测血压、血糖和呼吸功能，对病情变化的感知能力较差。

三、护理目标

（一）短期目标（出院后1个月内）

患者能够掌握正确的用药方法和时间，用药依从性达到100%。

患者能够掌握正确的血压、血糖监测方法，每周监测血压至少3次，血糖至少4次（空腹、三餐后2小时）。

患者能够掌握合理的饮食结构和总热量控制方法，减少甜食和油腻食物的摄入。

患者能够进行适当的康复锻炼，活动耐力有所提高，平地行走距离达到200米以上。

患者焦虑情绪有所缓解，能够积极面对疾病。

（二）长期目标（出院后3个月内）

患者血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹7.0mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L。

患者呼吸功能明显改善，胸闷气促症状基本消失，活动耐力恢复至发病前水平。

患者能够独立完成自我管理，包括用药、饮食、运动和病情监测等。

患者焦虑情绪明显缓解，能够保持积极乐观的心态，提高生活质量。

患者能够建立良好的社会支持系统，增加社交活动，获得更多的情感支持。

四、护理措施实施

（一）用药指导

制定用药计划表：责任护士根据患者的病情和用药情况，为其制定了详细的用药计划表，明确了每种药物的名称、剂量、用法、时间和注意事项。用药计划表采用醒目的颜色标注，方便患者查看。

用药提醒工具：为患者配备了电子药盒，设置了用药提醒功能。同时，指导患者使用手机闹钟进行用药提醒，确保患者按时服药。

用药知识教育：责任护士通过一对一的讲解、发放宣传资料等方式，向患者详细介绍了三种慢性病的用药知识，包括药物的作用机制、不良反应和注意事项等。患者表示理解并能够复述。

（二）饮食管理

个性化饮食方案：营养科医生根据患者的病情、体重、身高和活动量，为其制定了个性化的饮食方案。方案中明确了每日总热量的摄入、碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，以及食物的选择和烹饪方法。

饮食知识教育：责任护士向患者详细介绍了饮食方案的内容和重要性，指导患者如何根据食物交换份法进行饮食搭配。同时，为患者发放了饮食日记，指导其记录每日的饮食情况，以便及时调整饮食方案。

饮食监督：责任护士每周电话随访一次，询问患者的饮食情况，并根据患者的反馈进行指导。同时，鼓励患者与邻居一起吃饭，增加饮食的规律性和趣味性。

（三）运动锻炼

个性化运动方案：康复师根据患者的病情和活动耐力，为其制定了个性化的运动方案。方案包括呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）和有氧运动（如散步、太极拳）。运动强度和时间逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。

运动知识教育：责任护士向患者详细介绍了运动方案的内容和重要性，指导患者正确的运动方法和注意事项。同时，为患者发放了运动日记，指导其记录每日的运动情况。

运动监督：责任护士每周上门随访一次，现场指导患者进行运动锻炼，并根据患者的情况调整运动方案。同时，鼓励患者邀请邻居一起运动，增加运动的积极性和安全性。

（四）病情监测

监测工具配备：为患者配备了电子血压计、血糖仪和血氧饱和度监测仪，并指导患者正确