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功能性胃肠病躯体症状护理个案

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：38岁

职业：互联网公司运营主管

婚姻状况：已婚，育有1子（10岁）

入院时间：2025年3月10日

主诉：反复上腹部胀痛、反酸、便秘伴失眠3个月，加重1周。

既往史：无胃肠道器质性疾病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

心理社会史：近半年因项目上线压力大，长期加班（日均工作12小时）；孩子小升初备考，常因辅导作业焦虑；夫妻沟通较少，自述“心里压着事没处说”。

二、护理评估

（一）躯体症状评估

胃肠道症状：上腹部胀痛（VAS评分6分，餐后1小时明显），反酸（每日3-4次），便秘（每3-4天1次，粪便干结呈羊粪状），无恶心、呕吐或便血。

伴随症状：失眠（入睡困难，每晚睡眠3-4小时），头晕乏力，食欲下降（每日进食约500kcal），体重3个月下降2kg。

生理指标：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；血常规、肝肾功能、胃镜、腹部CT均无异常；罗马Ⅳ诊断标准符合功能性消化不良伴便秘型肠易激综合征。

（二）心理状态评估

焦虑抑郁量表：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分21分（重度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分17分（中度抑郁）。

认知与应对：认为“胃痛是工作累出来的，忍忍就好”，回避社交，应对方式以“压抑情绪”为主。

（三）社会支持评估

家庭支持：丈夫因工作繁忙对其症状关注度低，孩子依赖其照顾但未察觉母亲情绪异常；

工作支持：团队氛围紧张，领导对项目进度要求严格，无弹性工作机制。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

护理问题

相关因素

优先级

慢性疼痛（上腹部胀痛）

胃肠动力紊乱、焦虑情绪放大躯体感知

高

睡眠形态紊乱

心理压力大、躯体不适影响入睡

高

便秘

膳食纤维摄入不足、活动量少、焦虑致自主神经紊乱

中

焦虑/抑郁情绪

工作压力、家庭支持不足、对症状的负性认知

中

营养失调：低于机体需要量

食欲下降、进食量不足

低

四、护理措施

（一）针对“慢性疼痛（上腹部胀痛）”的护理

症状管理：

指导腹式呼吸放松法：每日3次，每次10分钟（取舒适卧位，鼻吸口呼，吸气时腹部隆起，呼气时收缩，节奏放缓至6-8次/分），降低交感神经兴奋性；

腹部热敷：餐后1小时用40℃热水袋热敷上腹部，每次20分钟，促进胃肠蠕动；

用药指导：遵医嘱服用抑酸药（奥美拉唑20mgqd）和促动力药（莫沙必利5mgtid），观察药物起效时间（如服药后1小时疼痛是否缓解）。

认知干预：

与患者共同分析“疼痛-焦虑”的恶性循环（焦虑→肌肉紧张→胃肠痉挛→疼痛加重→更焦虑），纠正“胃痛是大病”的错误认知；

每日记录“疼痛日记”（包括疼痛时间、强度、诱发因素、缓解方式），帮助患者发现“周末休息时疼痛减轻”的规律，增强对症状的掌控感。

（二）针对“睡眠形态紊乱”的护理

睡眠卫生指导：

建立固定作息：每日22:30上床，7:00起床，即使失眠也不卧床超过20分钟；

睡前准备：避免睡前1小时使用电子设备，可听舒缓音乐（如古典乐）或泡温水脚（38℃，15分钟）；

睡眠环境调整：保持卧室安静、遮光（使用遮光帘）、温度控制在22-24℃。

放松训练：

睡前进行渐进式肌肉放松训练：从脚趾开始，逐组肌肉“紧张-放松”（如脚趾弯曲5秒→放松10秒），直至面部肌肉，每次20分钟，帮助缓解躯体紧绷感。

（三）针对“便秘”的护理

饮食与运动调整：

膳食纤维计划：每日摄入25-30g膳食纤维（如燕麦粥50g/早、苹果1个/午、芹菜炒豆干/晚），避免辛辣、油炸食物；

水分补充：每日饮水1500-2000ml（分多次饮用，避免一次性大量饮水）；

适度运动：每日餐后30分钟散步15-20分钟，每周3次瑜伽（选择“猫牛式”“婴儿式”等温和体式），促进肠道蠕动。

排便习惯养成：

指导定时排便：每日晨起或餐后1小时尝试排便（利用胃肠反射），排便时不看手机，集中注意力；

必要时遵医嘱使用乳果糖口服液（15mlqd），避免长期使用刺激性泻药（如番泻叶）。

（四）针对“焦虑/抑郁情绪”的护理

心理支持与倾听：

每日安排30分钟“专属沟通时间”，以“开放式提问”引导患者表达情绪（如“今天工作中有没有让你觉得压力大的事？”），不打断、不评判，给予情感回应（如“你这段时间确实很辛苦，我能理解你的感受”）；

邀请心理科医生会诊，每周进行1次认知行为疗法（CBT），帮助患者识别负性自动思维（如“我做不好项目”）并替换为理性认知（如“我已经尽力了，进度可以和领导沟通调整”）。

社会支持系统构建：

与丈夫沟通：告知其患者症状与心理状态的关联，建议每日花10分钟倾听妻子的感受，共同参与孩子的辅导（如分工检查作业）；

与单位协调：协助患者提交“弹性工作申请”（如每周1天