心梗主要的护理个案.docVIP

老年男性急性心肌梗死合并心功能不全个案护理

一、病例摘要

患者男性，72岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者2小时前无明显诱因突发胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，伴大汗淋漓、呼吸困难，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后无缓解。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg。神志清楚，急性病容，双肺底可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml；血常规：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞85%；血生化：血糖12.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，肌酐110μmol/L；BNP（脑钠肽）800pg/ml。

入院诊断：1.急性广泛前壁心肌梗死；2.心功能不全（Killip分级Ⅱ级）；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

治疗经过：入院后立即给予吸氧、心电监护、吗啡镇痛、阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸酯类药物扩冠、β受体阻滞剂控制心率、他汀类药物调脂、利尿剂减轻心脏负荷等治疗。入院后2小时行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中发现左前降支近段完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚。术后患者胸痛缓解，生命体征逐渐平稳。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：PCI术后患者仍有胸闷、气短症状，活动后加重；心率波动于80-90次/分，血压维持在110-130/70-85mmHg；双肺底湿啰音较前减少，但仍存在；BNP降至400pg/ml。

呼吸系统：呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度（SpO2）95%-98%（鼻导管吸氧2L/min）。

代谢系统：空腹血糖波动于7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；电解质正常。

活动能力：术后第1天卧床休息，术后第2天可床边坐起，术后第3天可在床边站立，活动耐力较差，轻微活动即感疲劳。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术治疗，存在明显焦虑情绪，担心预后及治疗费用；家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

（三）疾病认知评估

患者及家属对急性心肌梗死的病因、治疗及康复知识了解较少，对长期服药的重要性认识不足。

三、护理诊断

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

气体交换受损：与左心功能不全致肺循环淤血有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及医疗费用有关。

知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的治疗、康复及自我管理知识。

有便秘的危险：与卧床休息、活动减少、饮食结构改变有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦有关。

四、护理目标

患者胸痛症状缓解或消失，疼痛评分≤3分。

患者呼吸困难缓解，SpO2维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动，活动时无明显不适。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握急性心肌梗死的相关知识，能正确进行自我管理。

患者保持大便通畅，无便秘发生。

患者皮肤完整，无压疮发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每30分钟评估1次疼痛评分，记录心电图变化。

止痛措施：遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射，必要时15-30分钟重复1次；硝酸甘油0.5mg舌下含服，或静脉滴注硝酸甘油，根据血压调整滴速。

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量；协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免用力。

心理护理：安慰患者，缓解其紧张情绪，指导患者进行深呼吸、放松训练，分散注意力。

（二）气体交换受损护理

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通畅，观察SpO2变化，根据病情调整氧流量。

体位护理：协助患者取半卧位，减少回心血量，减轻肺部淤血。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg静脉注射，每日1次）、血管扩张剂（硝酸甘油静脉滴注），观察药物疗效及不良反应，如尿量、血压变化等。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及肺部啰音变化，记录24小时出入量，监测血气分析。

（三）活动无耐力护理

活动计划制定：根据患者心功能情况，与医生共同制定个体化活动计划。

术后第1天：绝对卧床休息，协助床上