肝病护理诊断及护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并上消化道出血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、乏力3年，呕血伴黑便1天”入院。患者3年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，当时于当地医院就诊，诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化（代偿期）”，予保肝、抗病毒等治疗后症状缓解。此后患者未规律服药及复查。1天前患者进食硬质食物后出现呕血，为暗红色血液，量约800ml，伴头晕、心慌、出冷汗，随后解柏油样黑便2次，量约500g，遂急诊入院。

入院查体：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹膨隆，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规示Hb62g/L，PLT58×10?/L；肝功能示ALT85U/L，AST102U/L，TBIL35μmol/L，ALB25g/L；凝血功能示PT20s，APTT45s；乙肝五项示HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；腹部B超示肝硬化，脾大，腹水（中量）。

入院诊断：1.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期；2.上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大）；3.失血性休克；4.脾功能亢进；5.低蛋白血症。

二、护理诊断

（一）体液不足

与上消化道大量出血有关。患者呕血、黑便导致循环血量急剧减少，出现休克症状，如血压下降、心率加快、面色苍白等。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、消化吸收障碍、出血导致营养物质丢失有关。患者长期腹胀、乏力、食欲减退，且此次出血进一步加重了营养消耗，实验室检查显示低蛋白血症。

（三）有皮肤完整性受损的危险

与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒、长期卧床有关。患者消瘦、双下肢水肿，皮肤弹性差，黄疸引起皮肤瘙痒，若搔抓易导致皮肤破损；长期卧床也增加了压疮的发生风险。

（四）焦虑

与病情重、担心预后有关。患者突然出现大量呕血、黑便，对疾病的严重程度和预后感到担忧，精神萎靡，情绪紧张。

（五）知识缺乏

缺乏肝硬化疾病相关知识及自我护理知识。患者未规律服药及复查，对疾病的发展、治疗和护理知识了解不足。

三、护理措施

（一）体液不足的护理

立即建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，如输注生理盐水、右旋糖酐、血浆或全血等，以纠正休克。密切观察输液速度，防止肺水肿的发生。

病情观察：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心率及血氧饱和度，每15-30分钟记录一次。观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及湿度，判断休克是否纠正。准确记录出入量，包括呕血量、黑便量、尿量等，为治疗提供依据。

止血护理：遵医嘱给予止血药物，如生长抑素、奥曲肽等，观察药物的疗效及不良反应。对于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，可配合医生进行三腔二囊管压迫止血，做好三腔二囊管的护理，保持管道通畅，观察引流液的颜色、性质及量，注意气囊压力是否适宜，防止气囊破裂或移位。

饮食护理：出血期间应禁食，待出血停止24-48小时后，可逐渐给予温凉、流质饮食，如米汤、藕粉等，避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，防止再次出血。

（二）营养失调的护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。

营养支持：遵医嘱静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白、脂肪乳剂等，以纠正低蛋白血症，改善患者的营养状况。

营养状况监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。

（三）皮肤完整性受损的护理

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁、干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。对于黄疸引起皮肤瘙痒的患者，可遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外用，或口服抗组胺药物。

体位护理：定时翻身、按摩受压部位，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床或海绵垫，减轻局部压力。

水肿护理：对于双下肢水肿的患者，可抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免穿过紧的袜子或鞋子，防止皮肤损伤。

（四）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，增强患者的信心。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识教育：向患者及家属讲解肝硬化的病因、临床表现、治疗方法和预后，让患者了解疾病的发展过程，提高自我管理能力。

用药指导：告知患者遵医嘱服药的重要性，讲解药物的名称