绝对卧床患者的护理个案.docVIP

绝对卧床患者的护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

入院科室：骨科

住院号：20251015008

诊断：腰椎压缩性骨折（L3椎体）、2型糖尿病、高血压3级（很高危）

主诉与现病史

患者因“不慎摔倒后腰部疼痛伴活动受限1天”入院。1天前在家中浴室滑倒，臀部着地后出现腰部剧烈疼痛，无法站立、翻身，伴双侧臀部放射痛，无下肢麻木、大小便失禁。急诊行腰椎X线示“L3椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3”，遂收入院。既往有2型糖尿病史10年，规律服用二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；高血压史15年，服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。

治疗方案

入院后予绝对卧床休息（卧硬板床）、腰椎支具固定（卧床期间无需佩戴，翻身时辅助固定）、止痛（塞来昔布胶囊200mgbid）、抗骨质疏松（阿仑膦酸钠片70mgqw+钙尔奇D600mgqd）、控制血糖（二甲双胍缓释片0.5gbid+胰岛素注射液6U睡前皮下注射）、控制血压（硝苯地平控释片30mgqd）等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者静息时疼痛评分为4分（中度疼痛），翻身、咳嗽时疼痛评分为7分（重度疼痛），疼痛部位固定于腰背部，伴臀部放射痛。

营养与代谢：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2；血清白蛋白38g/L（正常），血红蛋白120g/L（正常）；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；饮食以低盐、低脂、糖尿病饮食为主，但因疼痛影响食欲，每日进食量约为平时的2/3。

皮肤与黏膜：全身皮肤完整，无破损、压红；骶尾部、足跟部皮肤弹性稍差，局部皮肤温度正常，无水肿；口腔黏膜湿润，无溃疡。

运动与排泄：绝对卧床，四肢肌力正常（5级），但腰部活动完全受限；入院后第2天出现便秘（3天未排便），伴腹胀；小便可自主排出，每日尿量约1200ml，尿色清。

循环与呼吸：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

（二）心理与社会评估

患者为退休教师，性格内向，因突然卧床、生活无法自理产生焦虑情绪，常询问“什么时候能下床”“会不会瘫痪”；家属（配偶及女儿）对患者照顾积极，但缺乏绝对卧床护理知识，担心护理不当加重病情。

（三）风险评估

评估项目

评估工具

评估结果

风险等级

压疮风险

Braden评分表

16分

中度风险

跌倒/坠床风险

Morse跌倒评分表

65分

高风险

深静脉血栓风险

Caprini评分表

7分

高风险

便秘风险

便秘风险评估表

8分

高风险

三、护理问题

根据评估结果，确定主要护理问题如下：

疼痛：与腰椎骨折致组织损伤、翻身时牵拉有关。

躯体活动障碍：与绝对卧床、腰部疼痛限制活动有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活无法自理有关。

便秘：与绝对卧床致肠蠕动减慢、饮食中膳食纤维摄入不足有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

有深静脉血栓形成的风险：与绝对卧床致下肢静脉血流缓慢、高龄有关。

知识缺乏：家属缺乏绝对卧床患者的护理知识（如翻身方法、饮食管理）。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者卧硬板床，仰卧时在腰部下方垫薄软枕（厚度约3-5cm），维持腰椎生理曲度；侧卧时在腰背部、两腿之间放置软枕，避免腰部扭曲。翻身时采用“轴线翻身法”：2名护士协作，一人固定患者肩部和髋部，另一人固定腰部和下肢，使患者躯干保持在同一水平线上翻转，避免腰部旋转，每2小时翻身1次。

药物止痛：遵医嘱按时给予塞来昔布胶囊，观察用药后疼痛缓解情况（NRS评分变化），若疼痛无缓解及时报告医生调整方案。

非药物止痛：每日予腰部冷敷（受伤72小时内）减轻局部水肿，72小时后改为热敷促进血液循环；指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移疼痛注意力。

（二）躯体活动障碍护理

生活护理：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、排便等日常生活活动，保持床单位整洁干燥；将常用物品（水杯、呼叫器）放置于患者伸手可及处，方便自行取用。

功能锻炼：指导患者进行床上功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬：

踝泵运动：每小时做1组，每组10次（踝关节背伸、跖屈各保持5秒）；

股四头肌收缩运动：每日3次，每次15-20下（大腿肌肉收缩保持5秒后放松）；

腰背肌功能锻炼：受伤1周后开始，指导患者进行“五点支撑法”（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起腰部，保持5秒后放下），每日2次，每次10-15下，根据耐受度逐渐增加次数。

（三）心理护理

沟通干预：每日与