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腹直肌乳房再造术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：45岁

诊断：左乳浸润性导管癌（pT2N0M0，ⅡA期）

手术方案：左乳癌改良根治术+一期腹直肌肌皮瓣乳房再造术

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术史及药物过敏史。

手术过程简述：

患者于全麻下行左乳癌改良根治术，完整切除左侧乳房及胸大肌筋膜，清扫腋窝淋巴结（0/12）。随后取腹部脐下正中切口，分离右侧腹直肌肌皮瓣（保留腹壁上动脉供血），将皮瓣通过皮下隧道转移至左侧胸壁，塑形为乳房形态，同时行腹部供区腹壁重建（补片修补）。手术时长约4.5小时，术中出血约300ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：

胸部：左胸再造乳房切口敷料干燥，无渗血渗液；胸壁放置1根负压引流管，引流液呈淡红色，量约50ml/24h，引流管通畅。

腹部：供区切口敷料干燥，放置1根负压引流管，引流液呈淡黄色，量约80ml/24h，引流管通畅。

皮瓣血运：再造乳房皮瓣颜色呈淡粉色，皮温与健侧胸部皮肤接近，毛细血管充盈时间约2秒，无肿胀、发紫或苍白。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者胸部疼痛评分为4分（中度疼痛），腹部疼痛评分为5分（中度疼痛）。

其他：患者术后6小时未排气，主诉腹胀；留置导尿管通畅，尿液清亮，量约400ml。

（二）心理社会评估

患者因乳房缺失及腹部手术创伤，表现出焦虑情绪，反复询问“再造的乳房会不会坏死”“腹部会不会留很大的疤”，对术后恢复及外观效果存在担忧。家属陪伴在侧，但对护理知识了解较少，希望获得详细的护理指导。

三、护理问题与护理措施

（一）皮瓣血运障碍风险

护理问题：与手术创伤、血管痉挛或血栓形成有关。

护理措施：

体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半卧位（床头抬高30°），避免压迫再造乳房。告知患者避免左侧卧位，防止皮瓣受压影响血运。

皮瓣观察：每1小时观察1次皮瓣颜色、皮温、毛细血管充盈时间及肿胀程度，连续观察24小时后改为每2小时1次，48小时后改为每4小时1次。若发现皮瓣颜色发紫、苍白，皮温降低，毛细血管充盈时间3秒，立即报告医生。

保暖措施：保持病房温度在22-24℃，避免患者受凉导致血管痉挛。使用暖水袋（温度50℃）保暖时，避免直接接触皮瓣区域。

避免血管受压：检查胸带松紧度，以能插入1指为宜，防止过紧压迫皮瓣血管；指导患者活动时避免牵拉皮瓣。

护理效果：术后72小时，再造乳房皮瓣持续保持淡粉色，皮温正常，毛细血管充盈时间稳定在2秒内，未出现血运障碍。

（二）疼痛管理

护理问题：与手术切口、引流管刺激有关。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属正确使用PCA泵的方法。

非药物镇痛：

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，缓解疼痛注意力。

体位舒适：协助患者调整至半卧位，在背部及膝下垫软枕，减轻腹部张力；避免压迫胸部伤口。

冷敷与热敷：术后24小时内，腹部供区可给予冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时），减轻肿胀与疼痛；24小时后改为热敷，促进血液循环。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛评分，记录镇痛效果。若患者疼痛评分仍4分，及时报告医生调整镇痛方案。

护理效果：术后24小时，患者胸部疼痛评分降至2分，腹部疼痛评分降至3分；术后48小时停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），疼痛控制良好。

（三）引流管护理

护理问题：与引流管堵塞、脱落导致皮下积液或感染有关。

护理措施：

保持通畅：确保引流管低于伤口平面，避免扭曲、受压或折叠。每日挤压引流管2-3次（从近心端向远心端挤压），防止血凝块堵塞。

观察记录：每8小时记录引流液的颜色、性质及量。若引流液突然增多（100ml/h）或颜色变为鲜红色，提示可能有活动性出血；若引流液出现浑浊、异味，提示可能感染，需立即报告医生。

防止脱落：引流管末端用别针固定在患者衣裤上，告知患者活动时避免牵拉引流管；更换敷料时妥善固定引流管，防止脱出。

拔管指征：当引流液量连续2天20ml/24h，且患者无发热、伤口肿胀等症状时，遵医嘱拔除引流管。

护理效果：术后第5天，胸部引流液量降至15ml/24h，拔除胸壁引流管；术后第7天，腹部引流液量降至10ml/24h，拔除腹部引流管。拔管后伤口无积液、感染。

（四）腹部供区并发症预防

护理问题：与腹壁肌肉缺损导致腹壁疝、切口裂开有关。

护理措施：

腹压管理：

饮食指导：术后6小时禁食禁水，6小时后可饮少量温开水；排气后逐渐过渡到流质饮食