一份完整病历讨论记录范文.docx

一份完整病历讨论记录范文

患者女性，62岁，退休教师，因“反复胸闷伴活动后气促1年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天”于2024年3月12日收入我院心血管内科。

一、病例特点

1.现病史：患者1年前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，范围约手掌大小，呈压榨样，无放射痛，活动后（如快走、爬3层楼梯）加重，休息约5-10分钟可缓解，伴轻度气促，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、黑矇，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，活动耐量逐渐下降，快走100米即感气促，偶伴双下肢轻度水肿，自行间断服用“呋塞米片”（具体剂量不详）后水肿可消退，但胸闷气促症状无明显改善。3天前患者受凉后出现胸闷气促加重，夜间平卧时感呼吸