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医院内肺栓塞和深静脉血栓栓塞形成防治管理办法(2025年))

为规范医院内肺栓塞（PE）与深静脉血栓形成（DVT）的防治管理，降低血栓性疾病发生率及相关不良事件风险，保障患者安全，结合临床实践与最新循证医学证据，制定本管理办法。

一、风险评估与动态管理

（一）评估工具与标准

全院各临床科室需统一使用经国家卫生健康行政部门推荐的标准化血栓风险评估工具。外科系统采用Caprini评分量表，内科系统采用Padua评分量表，重症医学科（ICU）采用IMPROVE风险评估模型，急诊留观患者采用Wells评分结合临床判断。各工具需经医院质量控制部门审核备案，确保评估结果的科学性与可比性。

（二）评估实施流程

1.入院评估：患者入院后2小时内完成首次血栓风险评估（急诊手术患者术前完成），评估结果需在电子病历中结构化记录，包含评分分值、风险等级（低危、中危、高危、极高危）及主要风险因素（如年龄＞70岁、肿瘤、制动＞3天、既往VTE史等）。

2.动态评估：低危患者每3天复评1次；中高危患者（外科术后≤72小时、内科病情变化、ICU机械通气等）每日复评；病情突变（如手术、创伤、出血、转入转出ICU）后2小时内重新评估。评估结果变更时，需同步调整预防策略并记录原因。

（三）风险分级管理

根据评估结果实施分级干预：低危患者以健康宣教为主，鼓励早期活动；中危患者启动机械预防（如间歇充气加压装置IPC）；高危患者联合机械预防与药物预防（如低分子肝素LMWH）；极高危患者需多学科会诊（MDT）制定个体化方案（如延长药物预防时间、调整抗凝剂量）。

二、预防措施规范实施

（一）机械预防

1.适用人群：药物预防禁忌（如活动性出血、凝血功能障碍）、出血高风险（如近期手术、颅内出血史）或药物预防依从性差的患者。

2.操作规范：

-梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适尺码（测量小腿周径与长度），每日检查皮肤完整性，避免过紧导致压疮；

-间歇充气加压装置（IPC）：开机前确认肢体无开放性伤口、深静脉血栓或严重水肿，压力设定为35-50mmHg（下肢），连续使用（除清洁皮肤外），每日评估效果；

-足底静脉泵（VFP）：适用于无法耐受下肢加压的患者，频率设定为每15-30秒充气1次，确保足背屈角度≥30°。

（二）药物预防

1.常规药物选择：

-外科患者：术后6-12小时（无活动性出血）启动LMWH（如依诺肝素4000IUqd），骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折）延长至术后10-14天；

-内科患者：中高危（Padua≥4分）且无禁忌者，LMWH（如达肝素5000IUqd）或新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班10mgqd），疗程根据住院时间及出院后风险调整（如肿瘤患者延长至3-6个月）；

-特殊人群：肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）首选普通肝素（UFH），监测APTT；孕妇禁用华法林，优先LMWH（调整剂量至抗Xa因子0.8-1.2IU/ml）。

2.禁忌与出血管理：

-绝对禁忌：活动性出血、颅内出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）；

-相对禁忌：近期创伤/手术（≤48小时）、未控制的高血压（＞180/110mmHg）、严重肝病（INR＞1.5）；

-出血处理：轻度出血（如牙龈出血）暂停抗凝并观察；中度出血（如消化道出血）使用拮抗剂（如鱼精蛋白对抗UFH，达比加群用依达赛珠单抗）；重度出血（如颅内出血）立即MDT抢救。

三、诊疗流程优化

（一）早期识别与预警

1.症状监测：护士每班评估患者下肢症状（肿胀、疼痛、皮温升高、Homan征阳性）及全身表现（呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥），发现异常立即报告医生。

2.辅助检查：

-DVT筛查：床旁超声（CUS）为首选，阳性率＞90%；阴性但高度怀疑者，24小时后复查或行静脉造影；

-PE筛查：D-二聚体（阴性预测值＞95%）联合Wells评分，中高危患者直接行CT肺动脉造影（CTPA）；血流动力学不稳定者优先床旁超声（右心扩大、肺动脉高压）。

（二）快速处置流程

1.疑似DVT：立即制动（避免按摩、挤压），抬高患肢，4小时内完成CUS检查，确诊后启动抗凝（LMWH1mg/kgbid），需溶栓/取栓者2小时内联系血管外科/介入科。

2.疑似PE：

-血流动力学稳定（血压正常）：30分钟内完成CTPA或核素肺通气/灌注扫描（V/Q），确诊后根据危险分层（简化PESI评分）选择抗凝（NOACs或华法林）或观察；

-血流动力学不稳定（低血压、休克）：10