脑梗压疮护理个案.docVIP

脑梗死合并Ⅲ期压疮患者的个案护理

一、患者基本情况

患者男性，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月15日入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。入院诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、Ⅲ期压疮（骶尾部）。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，言语含糊，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级；骶尾部可见一4cm×5cm的压疮，创面基底呈暗红色，可见黄色腐肉及少量渗液，周围皮肤红肿，触痛明显。患者因左侧肢体瘫痪长期卧床，家属陪护经验不足，入院前未规范进行皮肤护理。

二、护理评估

（一）压疮专项评估

采用Braden压疮风险评估量表评分：感知能力（2分，仅对疼痛刺激有反应）、潮湿程度（2分，尿液失禁，皮肤经常潮湿）、活动能力（1分，完全卧床）、移动能力（1分，完全不能移动）、营养状况（2分，进食困难，仅摄入少量流质）、摩擦力/剪切力（2分，需协助翻身，移动时皮肤与床面摩擦），总评分8分，属于极高危压疮风险。

创面评估：骶尾部压疮分期为Ⅲ期（全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱或骨骼），创面面积4cm×5cm，深度约0.8cm；创面渗液量中等（每日更换敷料时可见渗液浸湿纱布），颜色呈淡黄色；创面基底有20%黑色坏死组织、50%黄色腐肉及30%红色肉芽组织；周围皮肤存在1cm×2cm的红肿区，皮温略高于周围正常皮肤。

（二）脑梗死相关评估

神经功能：左侧肢体肌力1级，无法自主翻身或移动；言语功能障碍（Broca失语），无法清晰表达需求（如疼痛、不适）；吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验），存在误吸风险。

基础疾病：高血压未控制，血糖空腹8.9mmol/L、餐后2小时13.2mmol/L；大小便失禁（因神经功能障碍导致），皮肤长期受尿液刺激。

营养状态：BMI18.2kg/m2（偏瘦），血清白蛋白30g/L（低于正常下限35g/L），提示低蛋白血症，影响创面愈合。

心理与家庭支持：患者因瘫痪和压疮产生焦虑情绪，家属对压疮护理知识缺乏，担心预后。

三、主要护理问题

结合评估结果，确定以下优先护理问题：

皮肤完整性受损：与长期卧床、肢体瘫痪导致局部组织受压、皮肤潮湿及营养不足有关。

躯体活动障碍：与脑梗死致左侧肢体肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、进食量少及高代谢状态（压疮感染消耗）有关。

焦虑：与疾病预后及压疮疼痛有关。

知识缺乏：家属对压疮预防及护理知识不了解。

四、护理措施

（一）压疮创面护理

1.创面清创与换药

清创方法：采用保守锐性清创联合自溶清创。首先用无菌剪刀去除创面边缘的黑色坏死组织，再使用水胶体敷料（如安普贴）覆盖创面，利用敷料的保湿作用促进黄色腐肉自溶脱落。每3天更换一次敷料，若渗液较多则每日更换。

感染控制：创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日1次；换药时严格执行无菌操作，避免交叉感染。

渗液管理：使用吸收性泡沫敷料（如美皮康）覆盖创面，吸收多余渗液，保持创面湿润但不浸渍。渗液较多时，在泡沫敷料下加用藻酸盐敷料（如优拓），增强吸收能力。

2.减压护理

体位管理：每1~2小时协助患者翻身一次，翻身时采用“30°侧卧翻身法”（避免90°侧卧，减少局部压力），使用翻身枕支撑背部及肢体，避免骶尾部、足跟等骨突处受压。夜间可使用智能翻身床垫（交替充气式），持续分散压力。

减压工具：在患者骶尾部、足跟、肘部等骨突处放置气垫圈或泡沫减压垫，避免局部长期受压；保持床单位平整、干燥、无碎屑，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。

避免额外压力：协助患者移动时，采用“抬臀法”（双手插入患者臀下抬起），避免拖、拉、推等动作；患者取坐位时，使用减压坐垫（如凝胶坐垫），且每次坐位时间不超过30分钟。

（二）脑梗死并发症护理

1.肢体功能康复

被动运动：每日协助患者进行左侧肢体被动关节活动（如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转），每次15~20分钟，每日2次，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

体位摆放：左侧肢体保持良肢位（如肩外展、肘伸直、腕背伸、踝背伸），防止足下垂和关节挛缩；使用足托固定踝关节，避免足内翻。

2.吞咽与营养支持

吞咽训练：指导患者进行口腔肌肉运动训练（如鼓腮、伸舌），每日2次；进食时取半卧位，选择稠厚流质（如米糊、藕粉），避免呛咳。

营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力），每日500ml，分多次鼻饲（患者吞咽功能Ⅲ级，入院后留置胃管）；同时补充蛋白质（如蛋白粉）和维生素C、锌等营养素，促进创面愈合。监测血清白蛋白水平，目标维持在35g/L以上。

3.大小便管理

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