外伤性颅内出血术后护理个案.docVIP

外伤性颅内出血术后护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。头颅CT示：右侧额颞顶叶硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左偏移约1.5cm，右侧脑室受压明显。急诊行“右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后患者持续心电监护，体温波动在37.5-38.2℃，心率90-110次/分，呼吸20-24次/分，血压130-150/80-95mmHg。血氧饱和度维持在95%以上。

（二）意识状态评估

术后6小时患者意识状态无明显改善，仍呈浅昏迷，GCS评分6分。术后24小时，患者意识逐渐恢复，可睁眼，但对语言刺激无明显反应，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分）。

（三）神经系统评估

瞳孔：术后双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。术后24小时，对光反射较前灵敏。

肢体活动：术后患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级。术后48小时，右侧肢体肌力恢复至1级，左侧肢体肌力4级。

病理征：双侧巴氏征阳性。

（四）伤口及引流管评估

手术切口：右侧额颞顶有一长约20cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：头部留置硬膜外引流管