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高龄直肠癌术后便血患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：82岁

入院时间：2025年3月15日

主诉：直肠癌术后3月，反复便血伴乏力1周。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素控制血糖；无药物过敏史。

现病史：患者于3个月前行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术式），术后病理提示中分化腺癌，TNM分期为T3N1M0。术后恢复良好，规律化疗。1周前无明显诱因出现便血，为暗红色血便，每日2-3次，量约50-100ml，伴头晕、乏力、食欲减退，无腹痛、腹胀及肛门坠胀感。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

腹部查体：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约6次/分。

肛门指检：直肠空虚，未触及明显肿块，指套退出可见暗红色血迹。

辅助检查：

血常规：血红蛋白78g/L，红细胞计数2.6×1012/L，血小板计数156×10?/L，白细胞计数6.8×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

粪便常规+潜血：潜血试验（++++），镜检可见红细胞满视野。

电子肠镜检查：直肠吻合口可见一约0.5c