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老年慢性病患者多学科协同个案护理

一、病例基本信息

患者张某某，男性，78岁，因“反复胸闷、气促伴双下肢水肿1月余”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，慢性心力衰竭病史5年，长期规律服用降压、降糖及抗心衰药物。入院时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，双肺可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%；血生化示血糖8.5mmol/L，肌酐135μmol/L，BNP（脑钠肽）1200pg/ml；心电图示窦性心律，ST-T段改变；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）38%，左心室扩大。初步诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理问题评估

（一）生理功能方面

心功能不全：患者LVEF仅38%，存在明显的心脏收缩功能障碍，导致体循环和肺循环淤血，出现胸闷、气促、双下肢水肿等症状。

血压控制不佳：入院时血压165/95mmHg，高于目标值（一般老年高血压患者目标血压为＜150/90mmHg），长期高血压可加重心脏负担，进一步恶化心功能。

血糖管理不善：患者糖尿病病史15年，入院时血糖8.5mmol/L，未达到理想控制水平（空腹血糖4.4-7.0mmol/L），高血糖状态会增加感染风险，影响伤口愈合及心功能恢复。

营养状况欠佳：患者因胸闷、气促导致食欲下降，进食量减少，且长期慢性疾病消耗，存在营养不良风险，表现为体重减轻（近3个月体重下降5kg）、血清白蛋白降低（32g/L）。

（二）心理社会方面

焦虑情绪：患者因病情反复、担心预后及医疗费用等问题，出现明显的焦虑情绪，表现为睡眠障碍、情绪低落、对治疗缺乏信心。

家庭支持不足：患者子女均在外地工作，平时主要由老伴照顾，老伴年龄较大（75岁），体力有限，难以提供全面的生活照料和心理支持。

（三）自我管理能力方面

疾病认知不足：患者对高血压、糖尿病及心力衰竭的病因、临床表现、治疗原则及自我管理方法缺乏了解，如不清楚低盐低脂饮食的重要性、药物的正确服用方法及不良反应等。

用药依从性差：患者既往存在漏服、擅自停药等情况，导致病情控制不佳。

生活方式不健康：患者有吸烟史（30年，每日10支），已戒烟5年，但仍有饮酒习惯（每日饮白酒约100ml）；缺乏运动，日常活动量少。

三、护理计划制定

（一）护理目标

患者胸闷、气促症状缓解，双下肢水肿消退，心功能改善（LVEF提高至45%以上）。

患者血压控制在目标范围内（＜150/90mmHg），血糖控制在理想水平（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。

患者营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白恢复正常（＞35g/L）。

患者焦虑情绪减轻，睡眠质量提高，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我管理技能，用药依从性提高，生活方式得到改善。

（二）护理措施

1.生理功能护理

心功能护理：

休息与活动：指导患者卧床休息，抬高床头30°-45°，以减轻呼吸困难；病情稳定后逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立、室内行走等，避免劳累。

氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，改善缺氧症状。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米、螺内酯）、血管紧张素转换酶抑制剂（培哚普利）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、洋地黄类药物（地高辛）等，密切观察药物疗效及不良反应，如利尿剂导致的电解质紊乱（低钾、低钠）、洋地黄中毒（心律失常、胃肠道反应等）。

病情观察：密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、心率、心律、血氧饱和度等；准确记录出入量，观察水肿消退情况；定期复查BNP、心脏彩超等指标，评估心功能变化。

血压管理：

监测血压：每日测量血压2-4次，记录血压变化情况，为调整治疗方案提供依据。

用药指导：遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平控释片、缬沙坦等），告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，如硝苯地平控释片应整片吞服，不可嚼碎或掰开。

生活方式干预：指导患者减少钠盐摄入（每日食盐摄入量＜5g），避免食用腌制食品、咸菜等；控制体重，适当运动；保持情绪稳定，避免紧张、焦虑等不良情绪。

血糖管理：

血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。

饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，增加膳食纤维摄入，避免高糖、高脂肪食物。

运动指导：病情稳定后鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，运动时间宜在餐后1-2小时进行，避免空腹运动，防止低血糖发生。

营养支持：

饮食指导：给予高蛋