病毒性乙型肝炎术后护理个案.docVIP

病毒性乙型肝炎合并肝硬化术后护理个案

一、病例资料

患者男性，52岁，因“反复乏力、腹胀伴黄疸加重1个月”入院。既往有慢性乙型肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。皮肤巩膜中度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。实验室检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，总胆红素（TBIL）85μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原时间（PT）18秒。腹部CT提示肝硬化、脾大、少量腹水。诊断为病毒性乙型肝炎肝硬化失代偿期，经多学科会诊后，行脾切除+贲门周围血管离断术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温37.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压110/65mmHg。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约100ml，引流管通畅。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口疼痛，评分为6分。

营养状况：患者术后禁食，白蛋白26g/L，存在低蛋白血症。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，对疾病预后存在担忧，术后担心伤口愈合及疾病复发，情绪焦虑。家属对患者的病情及护理知识了解不足，存在一定的护理压力。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

体液不足：与手术失血、禁食有关。

营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有感染的风险：与机体抵抗力下降、手术切口有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及疾病相关知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

疼痛监测：每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

疼痛缓解措施

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯50mg，每日2次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力；通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

（二）体液管理

严密监测：密切观察患者生命体征、意识状态及尿量变化，每小时记录尿量，若尿量30ml/h，及时报告医生。

补液治疗：遵医嘱给予患者静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，如引流液量突然增多或颜色异常，及时报告医生。

（三）营养支持

饮食指导：术后禁食期间，通过静脉补充营养。待胃肠功能恢复后，逐渐给予流质、半流质饮食，如米汤、藕粉、鸡蛋羹等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

营养补充：遵医嘱给予患者静脉输注白蛋白、复方氨基酸等营养物质，改善患者营养状况。

饮食监测：观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等不适，及时调整饮食方案。

（四）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术的效果及术后康复的注意事项，增强患者的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。

（五）感染预防

环境管理：保持病房整洁，定期通风消毒，限制探视人员，减少交叉感染的机会。

伤口护理：每日更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

口腔护理：指导患者每日用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。

用药护理：遵医嘱给予患者抗生素治疗，观察药物的疗效及不良反应。

（六）并发症的观察与护理

出血：术后密切观察患者生命体征、伤口敷料及引流液的情况，如出现血压下降、心率加快、伤口大量渗血或引流液呈鲜红色且量增多，提示可能有出血，应立即报告医生，并做好抢救准备。

肝性脑病：观察患者意识状态、行为举止及定向力的变化，如出现嗜睡、烦躁不安、扑翼样震颤等症状，提示可能发生肝性脑病，应及时报告医生，并采取相应的护理措施，如限制蛋白质摄入、保持大便通畅等。

腹水：观察患者腹部体征的变化，如腹胀是否加重、腹围是否增大等，遵医嘱给予利尿剂治疗，并观察药物的疗效及不良反应。

五、护理效果评价

经过两周的精心护理，患者的病情得到了明显改善。患者切口疼痛明显缓解，NRS评分降至2分；生命体征平稳，尿量正常；胃肠功能恢复良好，已能正常进食半流质饮食，白蛋白升至32g/L；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；未发生感染、出血、肝性脑病等并发症。患者及家属对护理工作满意。

六、出院指导

饮食指导：指导患者出院后继续保持清淡、易消化的饮食，避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，戒烟戒酒。多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶