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四川省某三甲医院妇科术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日10:00-11:30

查房地点：妇科病房302室

查房对象：患者李女士，45岁，因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第3天

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、住院医师赵XX

二、患者病情概述

患者李女士，45岁，已婚，育有1子。因“月经紊乱伴经量增多1年”入院，经B超检查提示“子宫多发肌瘤，最大约5.2cm×4.8cm”，于2025年12月15日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术后生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。目前留置导尿管已拔除，可自主排尿，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，肛门已排气，开始进食流质饮食。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

切口情况：腹部有4个腹腔镜手术切口，最大约1cm，最小约0.5cm，敷料干燥，无红肿、渗血、渗液，切口周围皮肤温度正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉切口处有轻微疼痛，评分为2分，可耐受。

饮食与营养：术后第1天禁食，第2天开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，患者食欲尚可，进食后无腹胀、腹痛等不适。

排泄情况：术后第2天拔除导尿管，患者可自主排尿，尿液颜色清亮，量约1500ml/24小时；术后第3天肛门排气，尚未排便。

活动能力：患者可在床上自主翻身，下床活动时需家属搀扶，活动耐力稍差。

（二）心理评估

患者对手术效果表示满意，担心术后恢复情况及肌瘤复发，存在轻度焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，丈夫及儿子经常陪伴在身边，给予关心和照顾。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者适当活动，转移注意力，缓解疼痛。

（二）焦虑：与担心术后恢复及肌瘤复发有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。

向患者讲解术后恢复的过程和注意事项，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（三）知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关

护理目标：患者掌握术后康复知识，能正确进行自我护理。

护理措施：

向患者讲解术后饮食、活动、切口护理等方面的知识。

发放术后康复指导手册，供患者及家属阅读。

定期进行健康宣教，解答患者及家属的疑问。

（四）潜在并发症：出血、感染、下肢深静脉血栓等

护理目标：患者未发生并发症。

护理措施：

密切观察患者生命体征及切口情况，如有异常及时报告医生。

保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱更换敷料，严格执行无菌操作。

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓。

遵医嘱使用抗生素，预防感染。

五、健康教育

（一）饮食指导

术后初期以流质饮食为主，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。

（二）活动指导

术后早期可在床上进行翻身、四肢活动等，促进血液循环。

拔除导尿管后可下床活动，逐渐增加活动量，如散步、慢走等，但避免剧烈运动和重体力劳动。

（三）切口护理

保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，如有渗血、渗液及时更换敷料。

术后7-10天可拆除缝线，拆除缝线后观察切口愈合情况，如有红肿、疼痛等不适及时就医。

（四）复查指导

术后1个月、3个月、6个月分别到医院复查B超，了解子宫恢复情况。

如出现阴道异常出血、腹痛、发热等不适症状，及时就医。

六、查房讨论

（一）讨论问题

腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的疼痛管理方法有哪些？

如何预防腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者发生下肢深静脉血栓？

针对患者的焦虑情绪，有哪些有效的心理护理措施？

（二）讨论结果

疼痛管理方法：

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药、阿片类药物等。

非药物止痛：如心理干预、音乐疗法、放松训练等。

物理止痛：如冷敷、热敷、按摩等。

下肢深静脉血栓的预防措施：

早期下床活动：促进血液循环。

穿弹力袜：减少下肢静脉血液淤积。

药物预防：遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钠。

体位护理：抬高下肢，促进静脉回流。

心理护理措施：

建立良好的护患关系，取得患者的信任。

倾听患者的心声，了解其需求和感受。

向患者提供疾病相关知识和康复信息，增强其信心。

鼓励患者家属参与护理过程，给予情感支持。

七、查房总结

通过本次护理查房，我们