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- 2026-03-09 发布于江西
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腹腔镜胆囊切除术后一小时护理个案
一、病例资料
患者李女士，45岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，于今日上午9:00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术中出血约5ml，未输血。10:15术毕返回病房，神志清楚，生命体征平稳，腹部切口敷料干燥无渗血，留置尿管通畅，尿液清亮。
二、术后一小时护理评估
（一）生命体征监测
体温：36.8℃（正常范围）。
脉搏：82次/分（正常范围）。
呼吸：18次/分（正常范围）。
血压：125/75mmHg（正常范围）。
血氧饱和度：99%（正常范围）。
（二）意识状态
患者神志清楚，能正确回答问题，对时间、地点、人物定向力正常。
（三）伤口及引流情况
腹部切口：共4个穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液。
引流管：留置尿管1根，引流尿液约100ml，颜色清亮。无腹腔引流管。
（四）疼痛评估
患者主诉腹部切口轻微疼痛，疼痛评分（NRS）为2分，可耐受。
（五）胃肠道功能
患者未排气、排便，无恶心、呕吐等不适。
（六）其他
患者无头晕、头痛、胸闷、气促等不适，四肢活动自如。
三、术后一小时护理问题及措施
（一）疼痛：与手术创伤有关
护理目标：患者疼痛评分≤3分，能安静休息。
护理措施：
评估疼痛程度：每15分钟评估一次疼痛评分，记录疼痛部位、性质、持续时间。
体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。
心理护理：与患者沟通，解释疼痛原因，给予心理安慰，分散其注意力。
药物治疗：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如曲马多注射液100mg肌内注射。
护理效果：术后30分钟，患者疼痛评分降至1分，安静入睡。
（二）有体液不足的风险：与手术创伤、禁食有关
护理目标：患者生命体征平稳，尿量≥30ml/h。
护理措施：
静脉补液：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，补充血容量。
监测尿量：每30分钟观察一次尿量，记录尿液颜色、性质。
评估脱水症状：观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，有无口渴、头晕等症状。
护理效果：术后一小时，患者尿量约150ml，生命体征平稳，无脱水症状。
（三）有感染的风险：与手术创伤、留置尿管有关
护理目标：患者体温正常，伤口无红肿、渗液，尿管通畅，尿液清亮。
护理措施：
伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换。
尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。
体温监测：每小时测量一次体温，观察有无发热。
抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，预防感染。
护理效果：术后一小时，患者体温正常，伤口敷料干燥，尿管通畅，尿液清亮。
（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复有关
护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。
护理措施：
沟通交流：与患者及家属沟通，讲解手术成功情况，介绍术后恢复过程，增强其信心。
环境护理：保持病房安静、整洁，减少不良刺激。
满足需求：及时满足患者的合理需求，如饮水、翻身等。
护理效果：患者情绪稳定，能主动与护士交流，配合护理操作。
四、术后一小时护理评价
（一）疼痛
患者疼痛评分降至1分，能安静休息，达到护理目标。
（二）体液不足
患者生命体征平稳，尿量约150ml，无脱水症状，达到护理目标。
（三）感染
患者体温正常，伤口敷料干燥，尿管通畅，尿液清亮，达到护理目标。
（四）焦虑
患者情绪稳定，能积极配合治疗护理，达到护理目标。
五、术后一小时护理小结
患者术后一小时生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，疼痛缓解，无明显不适。通过有效的护理措施，患者的疼痛、焦虑等问题得到解决，体液平衡得到维持，感染风险降低。接下来将继续密切观察患者病情变化，做好术后护理工作，促进患者早日康复。
六、出院指导
（一）饮食指导
术后6小时可进食流质饮食，如米汤、藕粉等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。
术后第1天可进食半流质饮食，如粥、烂面条等。
术后第2天可逐渐过渡到普通饮食，以清淡、易消化、高蛋白、高维生素食物为主，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
（二）活动指导
术后第1天可下床活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。
术后1周内避免重体力劳动，可进行散步等轻度活动。
术后1个月内避免性生活。
（三）伤口护理
保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换。
术后7-10天可拆线，拆线后2天内避免伤口沾水。
（四）复查指导
术后1个月复查腹部B超，了解胆囊切除术后恢复情况。
若出现腹痛、发热、黄疸等不适，及时就诊。
（五）其他
遵医嘱按时服药，如抗生素、止痛药等。
保持心情舒畅，避免情绪激动。
通过以上出院指导，帮助患者了解术后注意事项，促进其康复。
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