颅脑手术后一般护理个案.docVIP

颅脑手术后患者的整体护理个案

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力2小时入院。头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测。

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回ICU时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：患者处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。

神经系统体征：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。头部引流管一根，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅固定良好。

其他系统状况：心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，肠鸣音减弱，留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色。

（二）心理社会状况评估

患者因突发疾病及手术打击，心理上存在明显的焦虑和恐惧情绪。家属对疾病预后及护理知识了解不足，表现出担忧和紧张。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血及手术创